吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔瘡的療效觀察

徐建中

隨著人們生活壓力增大及社會節奏增快，近年來痔瘡患病率呈現明顯上升的趨勢。重度痔瘡是痔瘡發展過程中一種嚴重類型，主要特征是痔核脫出，因打噴嚏、咳嗽、過度勞累等而使腹內壓增大，痔核自肛門脫出而不能自行還納[1]。傳統內扎外剝法創傷大，過多切除肛周皮膚，術后疼痛重且持續時間長，恢復緩慢[2]。近年來，本研究采用PPH治療重度痔瘡取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2013年9月河南省駐馬店市上蔡縣人民醫院肛腸外科收治的重度痔瘡患者129例（男88例，女41例），年齡23～73歲，平均39.8歲；病程10個月～18年，平均4.3年。均表現出肛門墜脹感、便血等。其中Ⅲ度76例，Ⅳ度53例，內痔伴直腸黏膜重度脫垂者5例。

1.2 治療方法[3]術前清潔灌腸，取膀胱截石位，硬膜外或腰麻后常規消毒、鋪巾。外痔明顯脫出者電刀切除；擴肛充分后用無創傷鉗分三點鉗夾住肛緣皮膚，于會陰部放置肛管擴張器并四點固定，之后將內芯取出并經擴張器置入肛鏡、縫扎器。于齒狀線上方3～4cm處經縫扎器荷包縫合黏膜兩圈，可依據痔脫垂情況選擇荷包類型，將吻合器開到最大，頭端伸進環扎處的上方，緊收縫線、打結，用帶線器把縫線由吻合器的側孔拉開，分別于3、6、9、12點處適當牽拉留線，緊收吻合器，擊發，保持30s，繼而部分分開吻合器并拔出。經肛鏡檢查吻合口處有無搏動性出血，若出血則給予“8”字縫扎、止血，取出擴張器、吻合器，檢查直腸黏膜環切除的寬度及完整性，評價手術療效。術后常規靜滴廣譜抗生素5～7d，24h后排便，便后使用清熱解毒及活血化瘀中藥進行坐浴5～10min，常規換藥直到痊愈。

1.3 療效判定標準[4]（1）治愈：患者疼痛及便血等臨床癥狀全部消失，脫垂黏膜完全消失；（2）顯效：臨床癥狀與脫垂黏膜幾乎消失；（3）無效：臨床癥狀與脫垂黏膜較治療前相比未見明顯改善。

2 結果

本組129例患者的手術均成功完成，手術時間28～46min，平均34.2min；術中吻合口出血8例，縫扎后無出血，術后未見嚴重里急后重及肛門疼痛；住院4～9d出院。其中治愈102例，顯效27例。

3 討論

3.1 PPH原理及優點 手術原理是于脫垂內痔上緣將直腸下段黏膜及黏膜下組織切除，且吻合遠端及近端黏膜，上提原本脫垂的黏膜而使黏膜及痔不在脫垂；同時切除黏膜下層痔瘡動脈而減少術后出血[5]。該手術并不切除不肛墊，故術后不會影響患者肛門功能及排便功能；術后并發癥發生率低、疼痛輕、創傷小、恢復快，痛苦輕[6]。

3.2 注意事項[7]術中應正確暴露齒狀線以充分保證荷包線位置正確；保證肛管擴張器固定處理時松緊度適宜，尤其是對于脫垂嚴重者；荷包縫合線應處于齒狀線上4cm左右，而吻合口應位于其上2cm左右為佳，位置過低易波及肛墊而容易發生術后出血，過高則對肛墊懸吊、牽拉左右減弱而影響手術效果；荷包縫合線應處于黏膜下層，過淺時因牽拉而撕裂黏膜，過深時損傷腸壁肌層。

3.3 并發癥防治[8]手術關鍵是如何防治各種嚴重并發癥。（1）吻合口出血：術中最為常見并發癥，多是搏動性出，多與荷包縫合關系密切，故直腸黏膜縫合時應完整，緊收吻合器的同時緊收縫線；吻合器取出后應經縫扎器、肛鏡檢查吻合口，若出血，則給予縫扎止血；（2）吻合口撕裂：多見于擊發吻合器時未完全切割、吻合整層直腸黏膜、黏膜下層，切割組織未能一次性、整齊切斷而殘留直腸黏膜，用力取出吻合器，因此吻合器旋緊時一定要在安全范圍，吻合器取出時應先逆行旋轉半圈而后再取出，不能強行取出；（3）直腸陰道瘺：見于女性病例，多因荷包縫合過深而切除直腸全層，吻合器閉合前陰道后壁位于吻合器而被切除，故荷包縫線深度必須控制于黏膜下層，避免深入肌層，吻合器關閉前可陰道內觸診；（4）術后繼發性出血：術后3～10d多發，表現排便滴血、帶血或射血，量不多，與術后較早排便、便秘、糞便干結而擦傷、撕裂吻合口等有關；（5）肛門疼痛、里急后重：因吻合口距離齒狀線近，括約肌受吻合環刺激而引起，因此吻合口距齒狀線3～4cm較佳。

綜上所述，PPH治療重度痔瘡的臨床效果肯定，優勢突出，術中需要注意一些操作，積極防治并發癥，從而提高手術療效。

[1] 宋猛.吻合器痔上黏膜環形切除術與肛門緊縮術治療重度痔瘡療效比較[J].中國基層醫藥，2012，19（5）：2325.

[2] 黃漢源.PPH加外痔剝離術治療重度脫垂痔分析[J].當代醫學，2012，18（30）：36.

[3] 朱尚文，鐘智佳.吻合器治療痔瘡98例臨床療效觀察[J].當代醫學，2010，16（10）：97.

[4] 陳洪利.局麻下吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔瘡的療效觀察[J].當代醫學，2012，19（22）：52.

[5] 蔡旺，劉星，趙彥寧，等.吻合器痔上黏膜環狀切除術治療重度痔瘡臨床觀察[J].濟寧醫學院學報，2008，31（2）：146.

[6] 謝成照.PPH手術治療嚴重痔瘡的臨床效果觀察[J].當代醫學，2012，18（1）：113.

[7] 胡振波.吻合器環狀痔上粘膜切除術治療重度痔瘡[J].中國保健營養（下旬刊），2012，22（7）：1915-1916.

[8] 臧圣彬，王同山.吻合器痔上黏膜環切釘合術治療痔瘡26例[J].臨床醫學，2010，30（10）：101-102.