168例射血分數正常的心力衰竭患者臨床特點分析

陳本釘

長樂市醫院心血管病房，福建 長樂 350200

168例射血分數正常的心力衰竭患者臨床特點分析

陳本釘

長樂市醫院心血管病房，福建 長樂 350200

目的提高左室射血分數正常的心力衰竭診斷水平。方法分析該科收治的168例左室射血分數正常的心力衰竭患者，通過超聲心動圖組織和血流多普勒檢查技術，結合臨床表現和血漿NT-proBNP水平，按照2007年歐洲心臟病協會HFNEF診治專家共識的診斷流程診斷。結果該組168例患者中，84.5%年齡在60歲以上；71.4%的患者有高血壓、51.8%的患者有糖尿病、20.8%的患者有冠心病等疾病基礎，患者均具有心力衰竭典型表現；男性發病率為48.8%，女性為52.4%，女性略高于男性，但兩者差異無統計學意義（P>0.05）；LVEF正常或高于正常，通過心臟血流和組織多譜勒以及血漿NT-proBNP水平均得到明確診斷。結論左室射血分數正常的心力衰竭約占所有心衰患者50%左右，但是對其認識卻不足，因此臨床醫師必須了解臨床特點和發病機制嚴格按照診斷流程，提高診斷率。

左室射血分數正常的心力衰竭；超聲組織多普勒；NT-proBNP

國內資料顯示，左室射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）占全部心力衰竭住院病例的34.1%[1]，國外臨床研究[2]顯示HFNEF占所有心衰患者的50%左右，其發病率為30%～74%，平均45%。在過去20年中，左室射血分數減低的心力衰竭（HFREF）生存率得到明顯改善，而HFNEF卻駐足不前，主要原因是臨床醫師對該病認識不足，重視程度不夠，導致誤漏診的比率高。為提高左室射血分數正常的心力衰竭診斷水平，該研究2010年10月—2013年4月通過與超聲心動圖室聯合，通過測定血流和組織多普勒相結合方法，大大提高了對HFNEF的診斷率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該科住院的168例HFNEF患者，均符合2007年歐洲心臟病學會（ESC）提出的心力衰竭指南診斷標準。其中，男82例，女86例，年齡在48～89歲之間，平均為（71.1±3.5）歲。其中，35例冠心病，59例心房纖顫，8例肥厚性心肌病，46例高血壓性心臟病，20例其他。合并癥：120例高血壓，88例糖尿病，80例同時具有高血壓和糖尿病。

1.2 研究方法

該組所有患者均在入院當天采集靜脈血1 mL，EDTA.K2抗凝，化學發光酶聯免疫法測定NT-proBNP(采用日本三菱公司PATHFAST化學發光測定儀)。支持診斷參考值：<50歲：NT-proBNP≥450 pg/mL,50～75歲：NT-proBNP≥900 pg/mL,>75歲：NT-proBNP≥1800 pg/mL。 NT-proBNP<125 pg/mL，排除慢性心衰的診斷。NT-proBNP<300 pg/mL，排除急性心衰可能。本組所有患者均于入院72 h內行心臟彩色超聲心動圖檢查，采用philipsIE33型彩色超聲診斷儀，所有患者均常規測定LVEF、LVEDVI、LVESVI（采用 Simpson/s 法測定）。 E/E′比值（二尖瓣舒張早期血流速度/組織多普勒舒張早期伸長速度），E/A比值 （二尖瓣舒張早期血流速度/二尖瓣舒張晚期血流速度），DT（E峰減速時間），Ard－Ad（心房收縮期肺靜脈逆向血流持續時間－二尖瓣心房收縮期持續時間），LVMI（左心室室壁重量指數），LA（左房大小）。

1.3 診斷標準

采用2007年歐洲心臟病協會HFNEF診治專家共識的診斷流程[3]：①有充血性心力衰竭的癥狀或體征。②LVEF均>50%和左心室舒張末期容積指數（LVEDVI）<97mL/m2。③左心室舒張、充盈、舒張期擴張和硬度異常：E/E′比值>15診斷成立。當830 ms，LA>4.7 cm（LA>4.7 cm 作為左心房容積指數>40 mL/m2的替代指標），LVMI男>149 g/m2或LVMI女>122 g/m2，E/A<0.5和 DT>280 ms和心房纖顫。若 NT-proBNP檢查結果先出來并且達到診斷參考值，則符合以上組織和血流多譜勒檢查結果中的一項或心房纖顫也可以明確診斷。

1.4 統計方法

該研究數據以統計學軟件包SPSS18.0進行分析，以率（%）表示計數資料，并經χ2檢驗。

2 結果

2.1 心力衰竭危險因素分析

該組168例年齡的在48～89歲之間，其中60歲以上所占比例顯著高于60歲以下（P<0.05）,女性心理衰竭發生率略高于男性，但兩者差異無統計學意義（P>0.05）,見表1。

表1 射血分數正常心力衰竭患者危險因素分布特點

2.2 臨床表現

該組患者均存在不同程度的運動耐量下降、氣短，經胸片提示有肺淤血改變，心影正常或稍大。50%以上的患者具有陣發性呼吸困難、肺部濕羅音以及雙下肢水腫等，見表2。

表2 臨床表現分布情況

2.3 實驗室及相關檢查

該組所有患者 LVEF均>50%，LVEDVI<97 mL/m2，LVESVI<49 mL/m2，NT-proBNP按不同年齡均達到診斷參考值。其中，E/E′比值>15所占比例顯著高于8～15的患者，Ard－Ad(ms)在3.5以上比例顯著高于<3.5者；LA>4.7所占比例顯著高于3.5～4.7者，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

3 討論

歐美國家調查研究顯示HFNEF與左室射血分數降低心力衰竭 （HFREF）比例接近1∶1。在我國，對此類心衰診斷率低，HFNEF占心衰住院病人34.1%[1]，主要是由于臨床醫師對該病認識不足和舒張功能評價手段上的局限。因此根據臨床表現、實驗室NT-proBNP檢查和結合組織和血流多普勒檢查技術診斷出168例左室射血分數正常的心力衰竭患者并對其臨床特點進行分析。

表3 實驗室及相關檢查

該研究發現HFNEF患者高血壓所占比例為71.4%，多數伴有左房增大(67.9%)，左室肥厚(73.8%)，這與其他學者研究一致[4]。其病理機制為高血壓引起后負荷增加，心肌肥厚及心肌結締組織增加，室壁僵硬度增加，左室順應性下降，左室舒張功能減退。此外房顫患者占35.1%，并且大部分心室率偏快、心房擴大、心房收縮功能減退、房室不同步導致左室舒張充盈進一步受損，每搏輸出量降低，心房平均舒張壓增高。年齡也是該病的重要發病因素之一，大多數HFNEF為老年人[5]。該組超過60歲以上的患者占84.5%，說明隨年齡的增加，心臟和血管彈性的下降，導致單純收縮壓升高和心肌硬化，左室順應性下降，加上這些老年患者均存在有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等因素，故發生舒張功能不全的可能性極大。該組中糖尿病與女性患者占相當大比例，分別占（51.2%，47.6%），確切病因目前尚未完全清楚，同時造成男女差異原因目前也不清楚，有待以后進一步研究。

HFNEF和HFREF的臨床癥狀及體征相似，單純從臨床癥狀來區分這兩種心力衰竭比較困難。該組資料顯示：夜間陣發性呼吸困難，肺部濕啰音，急性肺水腫分別占45.2%，72%，8.9%。此外反復雙下肢凹陷性水腫，胸腔積液，腹脹納差等消化道癥狀和肺部感染分別占51.8%，36.9%，35.7%和40.5%。這與HFREF的癥狀體征體征相似，這就要求采用組織和血流多譜勒去評價HFNEF。

左心室舒張依賴于心室收縮末期負荷和容積[6]，因此在確定LVEF>50%后測定了LVEDVI和LVESVI，要求其分別＜97和49 mL/m2。同時要測定了E/E’的比值。E/E’代表了左心室充盈壓，E/E’比值增加表示驅動少量血液進入心室所產生的房室壓力梯度升高，E/E’＞15表示左心室充盈壓升高，＜8提示充盈壓降低或正常[7]。在8～15之間不能肯定舒張功能不全，需補充和結合其他無創指標來明確診斷[3]。該組患者E/E’的測量值均取二尖瓣環間隔部和側壁的平均值。該研究發現心力衰竭患者中E/E′比值>15和8

心房鈉尿肽和B型鈉尿肽是由心房和心室肌細胞產生，與心房壓升高和心室舒張期拉伸有關，該組資料顯示所有患者NT-proBNP不同年齡均達到診斷參考值。不管是LVEF低下的心衰還是LVEF正常的心衰，其共同的病理生理機制是左心室心腔內壓力升高和該壓力牽張心肌細胞使其分泌腦鈉肽且BNP和NT-proBNP水平與左心室舒張功能不全程度呈正相關[9]，但是它們又受感染、肝腎功能、肺部疾病、機械通氣等因素的影響，因此建議用于排除診斷，不能單獨作為肯定診斷的依據，必須與其他無創檢查相結合。

綜上，HFNEF患者多見于老年人，多伴有高血壓，糖尿病和心房纖顫。臨床醫師應不斷提高對該病的認識和重視程度，利用NT-proBNP和超聲血流和組織多譜勒檢測技術，提高對該病的診斷水平，減少誤漏診率，早期判斷病情，對指導治療有重要意義。

[1]張運.舒張性心力衰竭的研究進展[J].心肺血管病雜志，2004，23(1):51-57.

[2]Hogg K,Swedberg K,McMurray J.Heart failure with preserved left ventricular systolic function:epidemiology,clinical characteristics and prognosis[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(3):317-327.

[3]Paulus WJ,Tschōpe C,Sanderson JE et al.How to diagnose diastolic heart failure:a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2007,28(20):2539-2550.

[4]Owan TE.Trends in Prevalence and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med,2006,355:251-259.

[5]Gottdiener JS,McClelland RL,Marshall R,et al.Outcome of congestive heart failure in elderly persons:influence of left ventricular systolic function.The Cardiovascular Health Study[J].Ann Intern Med,2002,137(8):631-639.

[6]Brutsaert DL,Sys SU.Relaxation and diastole of the heart[J].Physiol Rev,1989,69:1228–1315.

[7]Ommen SR,Nishimura RA,Appleton CP,et al.Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures:A comparative simultaneous Doppler-catheterization study[J].Circulation,2000,102:1788–1794.

[8]中國專家組.射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識[J].中國醫刊,2010,45(11)：63-67.

[9]Lubien E,DeMaria A,Krishnaswamy P,et al.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:comparison with Doppler velocity recordings[J].Circulation,2002,105:595-601.

R541.6

A

1674-0742（2014）05（b）－0170-03

陳本釘 (1968.2-),男,福建長樂人,本科，副主任醫師,主要從事心血管內科和重癥醫學科工作。

2014-01-25）