海上創傷感染的預防

陳友誼 翁余海 鄧俊輝

解放軍第四一三醫院 浙江 舟山 316000

海上創傷感染的預防

陳友誼 翁余海 鄧俊輝

解放軍第四一三醫院 浙江 舟山 316000

現在隨著海洋經濟的發展，海上船舶運輸、海上油氣資源的開采、海洋捕魚活動以及海上軍事活動等海上工作生活不斷的增多，各種因為地震、臺風等自然災害和人為的災害以及意外事故也不斷增多，海上人員遭受各種創傷、燒傷的機會也大增。

雖然現在抗生素非常普及，抗生素也不斷的更新換代，但微生物感染不僅是創傷、燒傷最常見的并發癥，而且也是導致很多傷員死亡的主要原因之一。即使有早期含有最新抗生素的液體復蘇治療、對創傷和燒傷傷口清創等治療，但感染還是會經常發生，甚至會發生嚴重感染并發癥，病死率比較高。

由于海上作業活動有其特殊性，不但經常受海上風浪影響，還因為海上交通沒有陸上交通的繁榮和便利，海上創傷發生后多數情況下不能及時就醫，即使船上有醫生，也受醫療醫條件限制，并且海上創傷很多時候還合并有發生落水，而產生傷口的海水浸泡，海水中微生物也和陸地上有不同，所以海上創傷患者發生感染的比例也很高，容易危及創傷和燒傷患者的生命。我們經常參加海上救護治療，總結了一些預防海上創傷感染的經驗匯報如下:

第一，系統性的預防措施和物資準備。根據海上受傷原因不同采取一定的預防措施，包括對船員的安全教育和一定的物質準備。海上受傷原因:臺風襲擊、濃霧等自然因素引起的船舶傾覆和沉沒、駕駛經驗和技術不足引起的船舶碰撞、觸礁和擱淺，多數所致的胸部刺傷、壓傷、撞擊傷、墜落傷等，或者還有海上漁船生產防護措施不到位或者違規生產產生的肢體裂斷傷和擠壓傷，鉆井平臺上工作的各種工傷，還有海上船舶起火引起的燒傷。甚至海上發生戰爭引起的各種槍彈傷、燒傷、復合創傷等。

由于海上的特殊環境，患者一旦落水，患者在原發傷的基礎上，還會因為海水對傷口、甚至胸腔及臟器的浸泡，出現一系列的繼發性病理、生理改變，也更容易導致微生物感染的發生，加重傷情。

建立現代海上航空救護，隨著中國國力的發展，越來越成為可能，但這也多適于近海。遠海，遠洋海上創傷的救護還是主要依靠船艇本身或者其他相鄰船舶。當然在戰爭狀態下，會有前出接應的救生艇、醫院船等。

經常對海上作業船只和平臺相關部位進行消毒作業，海上作業人員的個人衛生等，也是一種簡單有效的預防措施。

第二，利用傷病員自身的身體防護預防感染。依托海上隨船醫療力量進行海上創傷的早期處理就顯得更為重要。隨船醫療人員應最大可能的進行相應的外科系統學習。短時間內對傷口的應急處理，可以減輕傷口的后續反應，還能最大可能的減少傷口感染。在進行損傷處理時的原則應該是先搶救生命，然后早期、有效的預防感染已經成為絕不可忽視的關鍵環節。

現在根據我們平時的海上救護經驗，特別要強調的是綜合傷員的傷害原因、臨床癥狀、體征、穿刺做出診斷。如果有胸腹腔開放性創傷，先采取臨時性傷口封閉:在創傷側腋中線遠肋間放置閉式引流管引流，快速引出胸腔內海水、血液和氣體，鼻導管或氣管插管給氧。進行早期抗休克同時輸注預防性抗生素:有休克者采用快速靜脈輸液，有條件的還必須輸血、代血漿等，使用加強心肌功能藥物。如果海水溫度較低，另外體表還需用熱水浴、濕毛巾對軀干、腹股溝、腋下部位的體表加溫，同時聯系海岸救護力量，然后快速后送，后送途中嚴密監測生命體征變化，出現情況及時應對處理。

特別強調的是有海水浸泡胸腹部開放性創傷，海水可以通過傷道進入胸腔，海水含有大量的高納、高氯、高凝狀態，容易導致多發性微血栓形成，嚴重的血液動力學及電解質紊亂，在短時間內可出現嚴重的代謝性酸中毒，海水中的細菌進入肺部極易引起全身感染。在進行這類創傷處理的時候，還必須考慮這些病理生理過程，采取相應的處理措施。

第三，預防性的使用抗生素。海上創傷中，腹腔和胸腔是最常見感染部位也是最致命的，因為其他部位消毒和清創工作都比較簡單，感染發生也不會很嚴重。創傷合并海水浸泡后可致多種細菌感染，因為海水細菌種類的不同，感染時間提前且程度加重。

不能只是依靠陸地上抗微生物感染的經驗性用抗生素預防感染。海上創傷后發生的感染，特別是海水浸泡后的創傷感染，和陸地上有一定的不同。

海水中和陸地淡水中的菌群不一樣，其中既有產氣莢膜桿菌，脆弱類桿菌等專性厭氧菌，也有大量兼性厭氧菌，如綠膿桿菌，大腸桿菌等［1］。通過實驗，海上創傷的傷口如果不經過消毒處理，12小時后細菌數量顯著增加，主要細菌為大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、創傷弧菌和金黃色葡萄球菌;血液中可檢出大腸埃希菌和創傷弧菌［2］。另外臨床經驗，發現有深度創傷后合并海水浸泡的患者厭氧菌感染高于一般創傷［3］，所以早期清創，臨時性的閉合創口，加導流管引流，預防性的使用抗生素抗感染是防止厭氧菌感染的主要措施。

第四，對船舶和海上作業平臺工作人員經常性的培訓急救知識，加強醫務人員的外科知識培訓也很重要。一般來說，海上救治創傷患者的醫療條件差，在很多情況下，船上的醫務人員救治能力不足，在簡易情況下，只能執行簡單包扎、固定、止血等，然后后送，應該多培訓海上平臺工作人員對于包扎，固定，止血所用敷料最好是衛生干凈的一次性使用物品。實在不行，在急救用品可以多用沸水煮沸消毒，多用酒精和碘伏消毒。

多培訓船上醫務人員，提高醫療水平，使每個船員都學會必要的急救知識，最主要的是加強前接后送運輸力量，特別是加強海上航空救護運輸力量，縮短等待救治時間，這是減少海上創傷感染的重要措施之一。

［1］賴西南，王麗，海戰與登陸作戰的戰傷救治，人民軍醫，2000，43(9):498－499

［2］韓善橋，虞積耀等，創傷合并海水浸泡動物感染的實驗研究，實用預防醫學，201118(8):1533－1534

［3］程相文，創傷合并海水浸泡與厭氧菌感染，創傷外科雜志20013(1):70

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1009－6019(2014)11－0316－02