硬膜外阻滯麻醉致腦疝一例

胡太山

湖北省監利縣中醫院麻醉科 湖北 監利 433300

硬膜外阻滯麻醉致腦疝一例

胡太山

湖北省監利縣中醫院麻醉科 湖北 監利 433300

硬膜外阻滯麻醉是麻醉醫生在臨床上常使用的麻醉方法，因其對全身生理功能影響小，操作方便，并發癥少，麻醉效果確切而被廣泛應用于臨床，但有時如不重視也會發生嚴重的并發癥。

一，基本資料:患者，男，65歲，身高176cm，體重52Kg。因右腎結石并積水擬于硬膜外麻醉下行經皮穿刺鈥激光碎石術，查體，生命體征正常，實驗室檢查結果基本正常，心電圖正常，既往史有高血壓病史6年，長期服藥治療，血壓控制在正常范圍內，未出現腦卒中表現。

二，麻醉過程:患者進手術室后開放靜脈，常規監測心電圖，無創測壓，脈搏血氧飽和度，鼻導管給氧。左側屈曲位，經T9－10行硬膜外穿刺，由于是高位硬膜外，穿刺針進入后黃韌帶突破感不明顯，不小心進入蛛網膜下腔，無刺激性神經痛，當時有少量的腦脊液從穿刺針孔流出，趕緊拔出穿刺針，加壓包扎穿刺部位，改為氣管插管全麻，術中血壓一直在140－100mmHg/100－70mmHg之間，血氧飽和度在98－100%之間，手術順利，術畢患者清醒后順利拔管，送病人安返病房，囑咐病人去枕平臥72小時，同時交待管床醫生每天至少給患者補充3500ml液體，其中生理鹽水1000ml。

三，臨床表現及處理:患者第二天出現輕微頭痛頭暈表現，我去病房看了后認為是硬膜外麻醉穿破蛛網膜后顱內壓減低后的表現，繼續囑患者平臥，臨床上多補液體，過幾天癥狀會慢慢好轉。但第三天患者出現頭痛加重，有惡心嘔吐，多汗，且出現視物模糊，眼球活動障礙，頭稍微抬高后癥狀更明顯。查體，輕度頸項強直，體溫38.5，血壓140/90mmHg，四肢活動及感覺正常，請眼科會診后發現患者有視神經乳頭郁血，邊緣模糊。給患者做腦CT提示未發現明顯點位性病變，這時才考慮患者可能出現了繼發性枕骨大孔疝累及到動眼神經和滑車神經，且出現了植物神經功能紊亂的表現。患者為老年人，體弱，又有高血壓基礎疾病，腦脊液生成能力差，穿破的蛛網膜不能在短時間內愈合，應迅速升高硬膜外腔的壓力以緩解腦疝的進一步加重，遂選擇T12－L1進行硬膜外重新穿刺，置管備用，每天硬膜外注入生理鹽水20ml，且每天加用地塞米松10mg靜脈點滴，囑患者多飲水，以加速腦脊液的形成。三天后患者癥狀明顯好轉，能采取頭高腳低位，拔除硬膜外導管。六天后患者能下床活動，10天后癥狀明顯消失出院。

四，討論:硬膜外穿刺誤入蛛網膜下腔是我們臨床麻醉醫生難免不出現的失誤，特別是經驗不足的麻醉醫生更容易出現，當硬膜外穿刺誤入蛛網膜下腔導致腦脊液外滲后，患者出現的顱內壓減低的癥狀輕重各有不同，大多數患者經過大量補液，平臥幾天后能夠痊愈，但少數持續時間較長，癥狀重，甚至出現嚴重的并發癥，有可能出現腦疝，不能自行好轉。對于哪些年老體弱，有基礎疾病的病人我們誤入蛛網膜下腔后更應該注意其臨床不適癥狀的變化，防止腦疝的發生，如果有腦疝發生的傾向，因這樣的病人局部血液貢應不足，蛛網膜修復功能差，腦脊液生成能力差。應及時采取硬膜外增壓配合能增加腦脊生成的藥物進行治療。所以我們臨床工作中應引起重初視。以免危到病人生命。

R614.2

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1009－6019(2014)11－0299－01