一例腦梗死并發全身多發性栓塞病人的護理

崔凌云

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所重癥醫學科 重慶 400042

一例腦梗死并發全身多發性栓塞病人的護理

崔凌云

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所重癥醫學科 重慶 400042

目的:提高腦梗死后并發全身多發性血栓栓塞病人的護理質量，減少并發癥及死亡率。方法:收集一例腦梗死并發全身多發性栓塞病人，制定護理計劃，嚴格落實各項護理操作，及時執行醫囑。結果:患者住院期間未發生護理并發癥，減輕了家庭經濟負擔。結論:通過護理人員精心護理，從嚴密觀察病情到嚴格落實各項護理操作，治療和預防并發癥的護理，使致殘率及感染率降到最低，延長患者生命。

腦梗死;全身多發性血栓栓塞;護理

1.臨床資料

患者，男性，75歲，診斷腦梗死。于2008－09－22不明原因突發頭昏、頭脹痛，診斷為右側大面積腦梗塞，行右側頸內動脈溶栓、右額顳頂部開顱去骨瓣減壓、顳肌黏敷術，術后轉我科加強監護治療。在我科治療以強心、利尿、控制心律失常、促醒、控制癲癇、抗感染、抗血栓、維持內環境穩定等對癥支持治療。2013年患者出現右鎖骨下深靜脈栓塞，雙側股靜脈血栓。出現右上肢肢體腫脹、發紅、皮溫高，腘窩部和小腿及踝部常出現輕度水腫。目前意識呈朦朧狀態，無明顯主動肢體活動，氣管切開導管固定好，持續導管內吸氧，氧濃度為33%，自主呼吸平穩。胃造瘺管飼飲食，體重無明顯變化，間斷灌腸后大便正常，長期使用速尿片、安體疏通片、萬爽力、消心痛片、緩釋異博定片、地高辛片改善心臟功能;沐舒坦、布地奈德霧化吸入祛痰及解痙平踹;場內營養支持;菲諾貝特膠囊，1/日控制血脂;華法林預防血栓栓塞性事件;諾和靈N控制血糖。

腦梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，是腦血液供應障礙引起腦部病變。腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死、軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經功能缺失的癥候。

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，VT)是指血液非正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發生于制動狀態。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態三大因素。血栓形成后，除少數能自行消融或局限于發生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干。以下肢的發生率較高，其臨床表現為下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張。

2.護理

2.1 密切觀察意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫的變化。尤其注意在應用降壓藥時避免血壓過低，減少腦血流灌注量而加重腦梗塞。如發現患者一側瞳孔散大或伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀時，應考慮有腦疝發生的可能。一旦出現腦疝應立即給予20%甘露醇250ml快速靜脈輸注，要求在30min內輸完。［1］

2.2 妥善固定好氣管導管，保持呼吸道通暢，及時有效吸痰，嚴格無菌操作，密切觀察痰液的顏色、性質及量的變化。做好氣管切開術后護理，觀察氣管導管位置是否居中。固定氣管導管的繩子以可以插入一指為宜。定時更換氣管切開無菌紗布墊(如分泌物侵濕隨時更換)。定時檢測氣囊壓力(20－30cmH2O)。

2.3 妥善固定好吸氧管及人工鼻，保持通暢及人工鼻清潔干燥，防止吸氧管脫落、打折、扭曲，防止人工鼻脫落、呼吸道分泌物侵濕。

2.4 腸內營養及胃造瘺管的護理

2.4.1 遵醫囑予腸內營養液采用胃腸泵勻速24小時不間斷泵入胃造瘺管內，使用了加熱泵保證營養液溫度在37℃左右，給患者提供腸內營養，調節腸道菌群，防止腸道菌群移位。每隔4小時回抽一次，防止營養液胃內潴留。

2.4.2 密切觀察胃造瘺口周圍皮膚情況，保持清潔干燥，予無菌紗布(中間剪V型)覆蓋傷口，記錄胃造瘺管插入深度，防止脫出，定時溫開水沖管，防止堵管。

2.5 保持右上肢及雙下肢肢體功能位。患肢宜高于心臟平面20～30cm，可促進靜脈回流并降低靜脈壓，減輕疼痛和水腫。

2.6 抗血栓的護理

抗凝治療是血栓栓塞的基本治療。常用的抗凝劑包括肝素、低分子肝素和口服抗凝劑。抗凝本身并不能使已形成的血栓溶解，但它能抑制血栓的蔓延，配合機體自身的纖溶系統溶解血栓，從而達到治療的目的，同時它能有效地減少肺栓塞的發生，存在血栓形成危險因素的患者應長期抗凝治療。

2.6.1 遵醫囑予低分子肝素鈉3000IU皮下注射2次/日，使用時可發生變態反應及出血傾向，用藥前應檢查病人凝血機制，使用過程中應定期查血常規和注意觀察有無出血傾向，發現皮疹、皮下瘀斑、牙齦出血等立即報告醫生處理。［2］

2.6.2 華法林:華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長期應用，作為口服制劑，華法林成為門診抗凝治療的首選藥物。華法林在體內起效慢，一般在服藥2～3天后開始起效，因此臨床上常同時將它與肝素或低分子量肝素一起使用，待華法林達到治療作用時，停用肝素或低分子量肝素。

2.6.3 后期治療以雙下肢間斷抗血栓泵治療，理療科按摩全身，做全身被動運動，針灸等后期康復治療。

2.7 并發癥出血的護理

出血是深靜脈血栓溶栓治療中最常見的并發癥。特別應警惕胃腸道、顱內出血。溶栓過程及溶栓后應密切觀察病人有無出血傾向，如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況，如有穿刺部位出血，可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓，給予魚精蛋白或靜脈注射維生素K1，必要時給予輸血或血漿對癥治療。各項護理操作動作輕柔，防止機械性損傷。齒齦出血，可用冷水漱口。鼻出血，可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。對于穿刺點出血，于穿刺點上方約1cm處壓迫止血，滲血較大時，于壓迫止血后再在穿刺點處加1～2塊2cm×2cm的明膠海綿加壓包扎，并用沙袋壓迫。

3.體會

該患者在我科住院治療5余年期間，由于病情原因發生全身多處血栓栓塞，經過全體護理人員精心護理，從嚴密觀察病情到嚴格落實各項護理操作，治療和預防并發癥的護理，使致殘率及感染率降到最低，延長患者生命。

［1］何勵，高寶紅，董春香.腦梗塞患者的護理［J］.當代護士.2012(3)下旬刊:21－22.

［2］朱莉，王萍.低分子肝素預防深靜脈血栓療效觀察［J］.醫學理論與實踐.2011，24(9):1043－1044.

R473.6

B

1009－6019(2014)11－0251－02

查艷(1980.07－)，女，江蘇常州，本科，主管護師，研究方向:血液病患者的護理。