護理記錄書寫缺陷及對策探析

李翠林

山西省西山煤電職工總醫院ICU 山西 太原 030053

護理記錄書寫缺陷及對策探析

李翠林

山西省西山煤電職工總醫院ICU 山西 太原 030053

目的:增強護理人員的法律意識，提高護理記錄書寫質量。方法:對2012年9月～2013年12月全院歸檔病歷每年開展兩次抽查、評比、競賽活動，表揚優勝集體，對檢查中存在的缺陷及時反饋，尋找對策，持續改進質量。結果:護理人員法律意識和自我保護意識明顯增強，護理記錄書寫中缺陷的種類和發生的頻率明顯減少。結論:護理記錄缺陷發生的原因是多方面的，采取積極有效的對策是提高護理記錄書寫質量的關鍵。

護理記錄;缺陷;對策

為了增強護理人員的法律意識，提高護理記錄書寫質量，我院對2008年9月～2013年12月全院歸檔病歷每年開展兩次抽查、評比、競賽活動，表揚優勝集體，對檢查中存在的缺陷及時反饋，尋找對策，持續改進質量。現報道如下:

1.資料與方法

1.1 抽查病歷數

2012年9月～2013年12月，我院護理部每年組織兩次(每半年一次)護理歸檔病歷集中檢查，每次對16個臨床病區隨機抽取5～10份病歷，7次檢查共抽取病歷數1040份。

1.2 檢查方法

檢查人員由護理部主任及抽調的內外科病區護士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結果的真實性和公平性，每組均由2～3人組成，分別對護理記錄首頁、一般護理記錄單、危重護理記錄單(含圍術期護理記錄單)的書寫質量進行分項檢查，依據《病歷書寫規范》修訂版要求及"護理文書質量評分表"實施缺陷項目記錄和評分，并分別計算書寫合格率。

1.3 合格率的計算方法

將每份病歷中的每個專項內容設定為100分的分值，≥90分為合格，＜90分為不合格，合格率=合格份數/總檢查份數×100%.

1.4 統計學方法

采用SPSS11.5軟件包進行X2檢驗。

2.護理記錄書寫缺陷項目

2.1 基本要求不規范，記錄不及時，用語不科學

護理記錄首頁不能由當班接診護士及時評估并完成記錄，而由其他班次人員補記錄;有問題或有病情變化時不能及時記錄，導致護理記錄不能及時、真實地反映病情變化。書寫基本格式及簽名不規范、不整齊。不使用醫學術語，常常使用不規范的習慣用語，例如"飲食佳"、"高BP"等缺乏科學數據的詞語;搶救記錄中常常出現"呼二聯"、"心三聯"各一組，而無具體的藥名和劑量。

2.2 記錄不全面，重點不突出

記錄大多圍繞治療書寫，很少反映患者的心理狀態和舒適情況，照顧性的護理記錄少;關鍵性的護理操作未記錄具體時間、護理操作的關鍵步驟無描述;意識障礙患者無安全措施記錄;有些護理記錄基本缺乏對疾病專科特征及其相關內容的觀察和記錄，無法體現?？谱o理的價值與水平。

2.3 記錄書寫形式不規范，記錄內容不客觀

不能按"問題一措施一效果評價"的程序進行記錄。有問題的無措施，有措施的無問題，或有問題有措施但無效果評價，因而不能反映患者病情的動態過程。記錄中常常出現主觀臆斷的詞語，例如"肝功能恢復良好"、"肺癌可能性大"等，而不是記錄具體數據，讓數據反映病情或康復狀況:意識模糊的患者記錄中出現"給予心理護理"。

2.4 記錄前后銜接不上，醫護記錄不相符

患者整個病程中前后記錄缺乏連貫性，人為導致法律漏洞。在對于患者既往史、藥物過敏史的問題上、對患者意識狀況的評估描述上、搶救患者時用藥的時間上以及輸血時間上的醫護記錄不相符，各記各的，出入較大。

3.對策

3.1 嚴格培訓，明確規范要求

護理部分期分批對護士長及全院護理人員多次進行廣泛的學習培訓，宣傳政策、掌握標準、明確要求，并在各臨床病區發放《病歷書寫規范》，要求護士長在病區組織護理人員反復學習，領會精神，對護理病歷書寫中每一個細節的具體要求都能正確把握。

3.2 加強法律知識學習，強化法制意識

在組織《病歷書寫規范》培訓的同時，還結合學習《醫療事故處理條例》和《新刑法》等相關法律法規內容，力求使廣大護理人員充分認識護士的法律責任和義務，做到學法、懂法、守法，在各項護理實踐活動中嚴格用法律規定約束自己的行為，維護法律的尊嚴，保護護患雙方的合法權益。在護理記錄書寫過程中做到嚴謹、細致、認真、及時、完善。

3.3 制訂"護理記錄標準模式"，提高書寫質量

倡導各病區以科為單位，由護士長組織本科護理骨干，集思廣益，對本?？瞥Ｒ娂膊「鶕?、Ⅱ、Ⅲ級護理要求。大、中、小手術層次，按《病歷書寫規范》規定的記錄頻次，逐一制訂病程發展、轉歸不同階段的"標準護理記錄模式"，供全科醫學|教育網搜集整理護理人員在書寫護理記錄時有針對性地參考，尤其是供低年資護士和輪轉護士參考。

4.結果

護理人員法律意識和自我保護意識明顯增強，對護理記錄書寫基本要求逐漸明確，書寫技巧逐漸提高，檢查中發現的缺陷種類及缺陷發生的頻次逐漸減少，全院護理記錄書寫質量明顯提高。

5.討論

導致護理記錄書寫缺陷發生的原因是多方面的，通過綜合分析我們發現，首先，護士對護理記錄所承載的法律效應認識不足、重視程度不夠、缺乏自我保護意識。護士對護理記錄書寫的規范要求掌握不透徹，缺乏書寫護理記錄的方法、技巧及知識。影響護理記錄書寫質量的另一因素是護士缺編，護士人力資源不足，缺乏時間，這一因素期待在今后護士的配比達標后，能夠逐步得到改善。

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1009－6019(2014)11－0207－02