PVP治療壓縮性性骨折心得

王加波 成業東 高超 馮海波 姜鵬 王昌超 吳榮林

解放軍第82醫院骨科 江蘇 淮安 223000

PVP治療壓縮性性骨折心得

王加波 成業東 高超 馮海波 姜鵬 王昌超 吳榮林

解放軍第82醫院骨科 江蘇 淮安 223000

目的:觀察經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的方法及療效，探討常見的并發癥及骨水泥滲漏問題的預防。方法:對77例88個椎體進行椎體成形術PVP治療，并觀察總結手術過程中出現的并發癥及常見并發癥的預防方法。結果:將PVP術中常見并發癥及預防方法總結如下。結論:經皮椎體成形術治療椎體壓縮性性骨折術中操作需要密切注意操作方法及操作選擇的時機，可以最大程度地避免各種并發癥。

經皮椎體成形術骨質疏松癥

骨質疏松癥是多種原因引起的一組骨病，骨組織有正常的鈣化，鈣鹽與基質呈正常比例，以單位體積內骨組織量減少為特點的代謝性骨病變。以骨骼疼痛、易于骨折為特征，嚴重響老年人健康。

2007年5月至2012年12月，我們創傷中心采用經皮椎體成形術，治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者77例88椎體，總結不良并發癥如下:

1.臨床資料

本組77例88椎體，男19例，女69例。年齡54歲－97歲，平均69.2歲。均為胸腰椎壓縮性骨折患者。其中67例有輕微外傷史，21例無明顯外傷史。典型癥狀均有傷椎區域疼痛或遠側放射性疼痛癥狀，相應棘突有叩壓痛，無明顯脊椎和神經根受壓的癥狀及體征。

2.治療方法

2.1 手術方法全部采用俯臥位，進行心電及血氧飽和度監測，建立靜脈通道，從腰5往上頸7往下數椎體結合C形臂透視定位病椎，棘突間隙中線向外2－3cm為病椎椎弓根體表投影，常規消毒鋪單，予利多卡因1: 1稀釋后局麻，C形臂透視確認穿刺針位于椎體內，位置滿意時先予地米5毫克靜脈注射，調制注入骨水泥，年老患者采用骨水泥粘稠階段牙膏期注入，低于60歲患者較稀，抽絲期即開始少量推入，C形臂間斷透視監控骨水泥注入過程。骨水泥注入約2.0－6.0ml，胸椎2.0ml左右，腰椎4.0ml左右，雙錐體成形均一次完成。術后48小時佩戴腰圍下床活動。

2.2 療效評價

術后常規復查X片觀察骨水泥在位情況，所有患者術前、術后3天、術后3個月、末次隨訪時，疼痛視覺評分VAS和功能障礙評分ODI，觀察數據變化。VAS評分范圍0－10分，0分表示不疼痛，10分表示最劇烈的疼痛，ODI評分范圍0－45分。

3.治療結果及并發癥

3.1 治療結果

88個椎體手術均獲成功，術后復查X線及CT示:椎體高度恢復不甚滿意，但臨床癥狀均有不同程度緩解，32例出現骨水泥滲漏現象，其中有4例位于椎管內，19例位于椎旁軟組織，1例呈現拖尾現象，17例通過椎板漏入相鄰椎間盤，1例部份滲入椎旁靜脈，滲神經根孔滲透0例，發生一過性低血壓和意識障礙的2例，術后相鄰椎體骨折9例。其中56例術后腰背部疼痛基本緩解，10例術后24小時腰背痛減輕，其余11例患者在術后半月內腰背痛逐漸緩解。術后隨訪3－6個月，平均4.5個月。VAS評分0－3分患者58例，4－6分患者19例，7－10分患者0例。疼痛視覺模擬評分VAS評分范圍0－10分，0分表示不疼痛，10分表示最劇烈的疼痛。

3.2 并發癥

穿刺損傷:穿刺針因定位失誤進入椎管內損傷中樞神經及穿刺損傷神經根，致疼痛，肢體癥狀，大小便影響等。穿刺損傷椎旁血管致局部出血及穿刺過程中出現肺栓塞。

骨水泥滲漏:骨水泥漏至椎體四周，如椎體前方、側方、椎管內、靜脈叢以及椎間盤內。骨水泥滲漏導致局部疼痛及骨水泥中毒現象。

4.PVP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折預防骨水泥滲漏我們主要從以下方面加以預防

4.1 嚴格掌握適應證

椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應慎重選擇。對高齡患者，PVP治療適用于失去活動能力和嚴重背部疼痛的患者。在骨質疏松性壓縮骨折的椎體后壁破損將使骨水泥更易滲漏入椎管，因此術前應常規行CT或MRI掃描以了解骨折椎體邊緣尤其是后緣骨皮質的完整性。

4.2 進針點和進針方向

建立正確的工作通道是下一步擴張復位骨折、準確注入骨水泥的前提，力爭一次成功，減少反復穿刺的機會，進針方向根據C形臂引導結合術前X片、CT，避免經穿刺孔滲漏，穿刺針進入椎體的方法先通過穿刺針探尋人字嵴頂點，稍鉆入皮質約2毫米左右，C形臂前后位透視確認穿刺針針尖位于病椎椎弓根眼內，在穿刺針針尖位于椎弓根內側壁投影時，取側位透視。

4.3 骨水泥的使用:因骨水泥配制比例不同以及配置環境溫度不同，而凝固時間不同。骨水泥凝固一般大致分為三個階段，1稀薄期2粘稠期3硬化期。本組病例骨水泥均采用相同配比，相同溫度，在粘稠期注入椎體，本階段骨水泥流動性低，能夠較好的減少骨水泥滲漏。如出現嚴重的骨水泥椎管內滲漏，術者要有立即開放手術減壓的準備。

4.4 骨水泥的注入量

根據大量臨床研究已經證實，骨水泥注射量及骨水泥在椎體內的充填百分比與止痛效果無直接關系。近幾年文獻報道骨水泥注射量均較以前有明顯的減少，保證了療效，對預防滲漏也起到了重要作用，減少了不良反應的發生，提高了手術的安全性。有科學研究證實，約2.0－3.0ml

的骨水泥即可恢復椎體的強度。

4.5 穿刺針拔出時機

穿刺針注入骨水泥后，即開始旋轉穿刺針，以預防骨水泥粘連，拔出困難，甚至拖尾現象的發生，待體外同時殘余的骨水泥發熱硬化后即可拔出。

4.6 骨質疏松的預防和骨質疏松的治療

骨質疏松的基本治療方法:(1)調整生活方式 (2)骨健康基本補充劑:①鈣劑②維生素D(3)①雙膦酸鹽類，嚴格遵照正確的用藥方法，極少數病人發生藥物返流或發生食道潰瘍。故有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。②選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)等。討論

在經皮椎體成形術治療過程中，骨水泥滲漏是最常見的并發癥，手術穿刺技術和骨水泥灌注技術是影響手術療效的主要醫源性因素。遵循操作技術標準和參加技術培訓對提高手術安全性和手術療效非常重要，手術過程中應精細操作，加強預防措施，盡可能降低骨水泥滲漏等并發癥的發生，術后嚴格按照抗骨質疏松治療指南，加強骨質疏松的預防和治療。

［1］應英，骨質疏松疼痛癥治療探討，浙江中醫雜志，2008，4:194

［2］楊惠林，Hansen A，陳亮.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折.中華骨科雜志，2010

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1009－6019(2014)11－0122－02