三鏡聯(lián)合在治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外管結(jié)石的臨床應(yīng)用

苗海泉 印萬惠

1大同市第三人民醫(yī)院普外科 山西 大同 037008

2大同市新和醫(yī)院普外微創(chuàng)科 山西 大同 037008

三鏡聯(lián)合在治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外管結(jié)石的臨床應(yīng)用

苗海泉1印萬惠2

1大同市第三人民醫(yī)院普外科 山西 大同 037008

2大同市新和醫(yī)院普外微創(chuàng)科 山西 大同 037008

目的:評價三鏡聯(lián)合在治療膽系結(jié)石中的臨床應(yīng)用價值。方法:對2009年1月至2014年8月1600例膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外管結(jié)石治療方法，治療效果，術(shù)后并發(fā)癥等進行回顧分析。結(jié)果:腹腔鏡、二指腸鏡、鏡三鏡聯(lián)合獲得成功96例。腹腔鏡、二指腸鏡、鏡聯(lián)合獲得成功1460例，腹腔鏡膽道鏡二鏡聯(lián)合獲得成功38例。行十二指腸鏡EST穿孔轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，因腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血膽管損傷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例。結(jié)論:只要熟練掌握三鏡技術(shù)結(jié)合多種碎石技術(shù)就可替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，實現(xiàn)膽系結(jié)石微創(chuàng)治療的目的。

腹腔鏡十二指腸鏡膽道鏡膽囊結(jié)石肝內(nèi)外膽管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)生率為10%－20%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)及取石器械的發(fā)展，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石已成為治療膽總管結(jié)石的主要手段。成功率可達95% －98%［1］。膽道鏡可有效減少和治療膽道術(shù)后殘石率，是治療膽管結(jié)石的重要輔助手段［2］。我院和新和醫(yī)院自2009年1月－2014年8月對1600例例膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外管結(jié)石采取三鏡聯(lián)合治療的方法取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例選擇

全組1600例，均經(jīng)B超、CT、核磁MRCP以及ERCP檢查診斷膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石。其中男776例，女824例，年齡20－92歲。膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石28例，膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石1572例，所有患者均出現(xiàn)肝功能異常，其中并發(fā)胰腺炎530例，并發(fā)膽管炎650例，其中出現(xiàn)感染休克46例，同時合并高血壓心腦血管疾病96例，合并肺部23例，合并糖尿病28例

1.2治療方法

先行十二指腸鏡膽總管取石，術(shù)前常規(guī)禁飲食，建立靜脈通路，抗感染，補液。術(shù)前10分鐘口服鹽酸利多卡因膠漿，肌注654－210mg，安定5mg，度冷丁50mg，心電血氧監(jiān)護，患者采取俯臥位，內(nèi)鏡插入十二指腸后，拉直鏡身，經(jīng)乳頭進行插管造影明確膽道病變行EST后直接網(wǎng)籃或球囊取石干凈后放置鼻膽引流管。對于乳頭嵌頓結(jié)石者，行針型刀切開乳頭，再插管造影明確膽道病變網(wǎng)籃或球囊取石后干凈放置鼻膽引流管。對于較大結(jié)石者先機械碎石再用網(wǎng)籃或球囊取石干凈后放置術(shù)鼻膽引流管。后繼續(xù)禁食，抗感染，補液，給予生長抑素預(yù)防胰腺炎發(fā)生，監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征和鼻膽管引流情況。觀察如未發(fā)生術(shù)后胰腺炎，出血，穿孔等相關(guān)并發(fā)癥后，然后采取全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)。方式選擇最為經(jīng)典的"四孔法"腹腔鏡切除術(shù)。

行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前常規(guī)作造影鼻膽引流管明確膽道術(shù)后殘石，對于膽管無殘石者，單獨行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于膽管有殘石者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+術(shù)中膽道鏡取石膽管一期縫合。

取石方法采取腹腔鏡器械取石膽道鏡下水沖取石 網(wǎng)藍(lán)取石液電碎石取石

術(shù)后3－5天再次行鼻膽引流管造影，明確膽道是否有殘石。有再次行十二指腸鏡取石。無殘石則拔除鼻膽引流管。

對于肝內(nèi)膽管有較多結(jié)石而且估計術(shù)中膽道鏡碎石取石困難或花費時間較長者，對十二指腸鏡治療不成功者，都采取腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合T管引流方法。術(shù)后膽道鏡經(jīng)竇道再取石。

2.結(jié)果

腹腔鏡、指腸鏡、道鏡三鏡聯(lián)合獲得成功96例。三鏡聯(lián)合術(shù)后膽漏3例經(jīng)保守治療治愈。腹腔鏡、二指腸鏡、合獲得成功1460例，腹腔鏡、道鏡二鏡聯(lián)合獲得成功38例。因高齡并發(fā)感染休克行十二指腸鏡取石成功后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡2例。行十二指腸鏡乳頭切開取石術(shù)后穿孔轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，十二指腸鏡乳頭切開取石術(shù)后高淀粉酶血癥216例，胰腺炎24例，遲發(fā)出血7例均經(jīng)保守治療治愈。因腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血膽管損傷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例。

3.討論

3.1 合治療膽系結(jié)石的價值

1膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石其傳統(tǒng)的治療方法行開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)。雖其療效確切，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，膽道術(shù)后殘石率高，術(shù)后T管留置時間長。拔管時有發(fā)生膽漏可能。而且容易引起膽道變形及結(jié)石再生。近年來，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，十二指腸鏡和腹腔鏡已分別成為治療肝外膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合或者腹腔鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石也逐漸被接受。特別是腹腔鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療方法由于無需帶T管引流，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能，創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，住院時間短，真正實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目標(biāo)。［3，4－5］更受親睞。可是膽道結(jié)石往往病情復(fù)雜，尤其合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者，常需要多鏡聯(lián)合應(yīng)用才能達到微創(chuàng)治療的目標(biāo)。(1)腹腔鏡和十二指腸鏡聯(lián)合應(yīng)用適用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。(2)腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用適用于膽總管直徑大于10MM的原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石以及合并肝內(nèi)膽管結(jié)石者;行十二指腸鏡取石不成功或無法耐受多次內(nèi)鏡治療者。(3)三鏡聯(lián)合應(yīng)用適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管狹窄者，以及二鏡聯(lián)合無法解決膽管結(jié)石者。

本組1600例膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床治療中，三鏡聯(lián)合獲得成功96例。腹腔鏡、二指腸鏡聯(lián)合獲得成功1460例，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合獲得成功38例，取得顯著療效。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2量臨床實踐已證實腹腔鏡是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。膽道鏡和十二指腸鏡都能有效治療肝外膽管結(jié)石，我們認(rèn)為只要充分發(fā)揮三鏡各自優(yōu)勢，避免單鏡治療的不足，取長補短，結(jié)合碎石技術(shù)就能實現(xiàn)治療膽系結(jié)石的微創(chuàng)化治療，從而完全取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。

3.2 聯(lián)合治療膽系結(jié)石的體會

1三鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石的流程，應(yīng)該先行十二指腸乳頭切開取石放置鼻膽引流管。十二指腸乳頭切開取石一次取凈結(jié)石固然好，但對肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管大結(jié)石估計需要多次十二指腸鏡取石者，可直接放置鼻膽引流管，2對肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管大結(jié)石安排在術(shù)中膽管切開膽道鏡取出，然后膽管一期縫合，鼻膽引流管可替代了T管引流，避免術(shù)后膽漏意義重大。3對十二指腸鏡治療不成功者，采取腹腔鏡 膽道鏡聯(lián)合T管引流方法。此時膽道鏡又可以作為十二指腸鏡治療不成功的補救措施。同樣十二指腸鏡取石也可以作為三鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石術(shù)后膽管仍有殘余結(jié)石的補救措施。4鼻膽引流管在三鏡聯(lián)合治療很重要，一定要固定好，防止脫出或拔出。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)前和三鏡聯(lián)合治療術(shù)后拔除前一定要常規(guī)作鼻膽管造影明確膽道是否有殘石。有殘石者再次行十二指腸鏡取石后拔除。無殘石則拔除。5二鏡聯(lián)合治療膽系結(jié)石術(shù)后要行T管造影，有殘石者可由膽道鏡經(jīng)竇道再取石。膽道鏡是治療膽管術(shù)后殘余結(jié)石的重要輔助手段。

總之，嫻熟掌握腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡三鏡技術(shù)，同時掌握鏡下各種操作技巧以及取石碎石方法。是實現(xiàn)膽系結(jié)石治療微創(chuàng)化，降低并發(fā)癥和開腹率的關(guān)鍵。相信隨著膽道子母鏡和鏡下治療器械的不斷發(fā)展膽道疾病微創(chuàng)治療必將迎來美好的明天。

［1］秦明放，趙宏志，等。微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石階梯性放案研究。中國實用外科雜志，2004，24:28－29。

［2］張寶善。纖維膽道鏡的臨床應(yīng)用［J］。實用外科雜志，2001，2(1); 19－20。

［3］.Filauro M.Comes P.De Conca V，et al.Combined Laparoendoscopic approach for biliary Lithiasis treatment ［ J ］.Hepatogastroenterology.2000;47:922－926.

［4］Saccomani G.Durante V.Magnolia MR.et al.Combinedendoscopic treatment for cholelithiasis associated with choledocholithiasis［J］.Surg Endosc.2005;19:910－914.

［5］Filauro M.Comes P，Deconca V.et al.Combined laparoendoscopic approach for biliary lithiasis treatment［J］.Hepatogastroenterology.2004; 47:922－926.

R575.6

B

1009－6019(2014)11－0119－02