肺結核并發肺栓塞8例臨床分析

施云珍

浙江省東陽市人民醫院感染科 浙江 東陽 322100

肺結核并發肺栓塞8例臨床分析

施云珍

浙江省東陽市人民醫院感染科 浙江 東陽 322100

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。其臨床表現可從無癥狀到咯血乃至猝死，典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，被稱為肺梗死三聯征，而呼吸困難、胸痛和咯血等癥狀在肺結核病人中也十分常見，近年來隨著對肺栓塞重視及檢查手段的提高，發現肺結核合并肺栓塞并不少見，我科2014年1月1日－2014年7月30日共診治肺結核合并肺栓塞8例，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料:本組8例患者中男性7例，女性1人例;年齡62歲～83歲，平均年齡73.75歲。該8例患者均診斷為"肺結核"，在抗結核治療中，其中4例痰找抗酸桿菌陽性，5例為復治肺結核。基礎疾病:1例有前列腺惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病6例，下肢深靜脈血栓4例，冠心病3例。

1.2 臨床表現與診斷:呼吸困難、氣短5例(占62.5%)，咳嗽7例(占87.5%)，咯血痰4例(占50%)，肺部聽診聞及干、濕羅音6例(占75%)，下肢浮腫2例(占25%)。輔助檢查:雙下肢動靜脈彩超示:4例有下肢深靜脈血栓形成。8例均經查CT肺動脈造影(computer tomography pulmonary angiography CTPA)確診為"肺栓塞"。

1.3 治療方案:肺栓塞確診前抗結核、止血等對癥治療，確診肺栓塞后均臥床休息，3例患者及家屬拒絕使用華法林片，曾短時使用低分子肝素鈣針(速碧凝針)，仍有呼吸困難、氣短等癥狀，活動后明顯;1例患者在使用華法令過程中再次出現持續性胸悶胸痛、心率快、血壓下降，考慮再次肺栓塞可能，建議查急診CTPA，患者家屬拒絕，放棄搶救，自動出院后死亡。4例給予低分子肝素鈣針及華法令片序貫抗凝治療，根據國際標準化比值(INR)調整華法林劑量，使INR達到2.0～3.0，呼吸困難、咯血明顯好轉，出院后繼續口服華法林抗凝，每周檢查國際標準化比值(INR)，療程6個月。

2.討論

近年研究表明，肺栓塞在我國并非少見，肺栓塞在老年患者中無特異性，呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛、痰中帶血為常見的癥狀。當肺結核和肺栓塞共存時，肺結核癥狀可掩蓋肺栓塞的癥狀，且肺栓塞也常常缺乏典型癥狀及體征，普通CT檢查無法明確診斷。故肺結核合并肺栓塞易延誤診斷，原因有:(1)肺結核臨床癥狀掩蓋肺栓塞癥狀;(2)醫生對肺栓塞認識不足;(3)肺栓塞缺乏典型的癥狀和體征，臨床上有典型肺栓塞三聯征者不足1/3;(4)影像學檢查中，尤其是X線片，由于結核病灶的掩蓋，不易發現肺栓塞特征性表現。本組8例患者均為肺結核合并肺栓塞，單純抗結核對癥治療不能有效緩解癥狀，4例在抗結核治療基礎上予低分子肝素鈣針及華法令片序貫抗凝治療，癥狀明顯緩解，有1例雖在抗凝治療過程中再次出現胸悶胸痛、心率快、血壓下降，考慮再次肺栓塞可能，患者家屬放棄搶救出自動出院死亡，但由于已確診肺栓塞，存在的風險已充分告知患者家屬，患者家屬已有充分思想準備，雖結局不良，但也能接受。另3例患者雖未能行正規抗凝治療，呼吸困難、氣短等癥狀無明顯改善，但由于已確診肺栓塞及向患者家屬充分告知了風險，對于疾病的不良預后患者家屬已有充分思想準備，在目前的醫療環境下，可能對醫患雙方都是一種保護作用。總結本組8例患者的診治經驗，我們認為對于癥狀可疑的高危人群應給予足夠重視，隨著檢查及診斷技術提高，肺結核合并肺栓塞應該受到臨床醫師的高度重視，診斷以影像學為主，特別是CTPA。

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1009－6019(2014)11－0097－02