超聲消融治療外周動靜脈閉塞的護理與觀察

劉偉

超聲消融血栓是近年來迅速發展的一種血流重建方法，以介入操作為主。美國、德國等醫學發達國家已采用微創介入超聲消融方法成功治愈動靜脈閉塞性疾病數千例[1］。超聲消融涉及兩種機制的聯合應用。第一種為成腔效應，類似于核效應，高能超聲會導致組織變為細小泡沫，成微小腔隙排列，當這些小泡沫猛烈擠壓、微小腔隙快速膨脹產生局部振動波時，會導致組織破裂及分解[2］。第二種是當高頻、低振幅超聲導絲作用于靶組織時會發生機械分解作用[3］。生物組織對超聲消融具有組織選擇性，能選擇地裂解粥樣動脈硬化斑塊和消融血栓，恢復閉塞血管的血液循環而不損傷正常血管壁[4］。遼寧省人民醫院于2001～2005年期間，篩選合適病例應用血栓超聲消融儀治療外周動靜脈閉塞患者38例，均取得滿意療效，現對手術的護理與觀察總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省人民醫院于2001～2005年期間收治的38 例外周動靜脈閉塞患者，其中男21 例，女17 例，年齡32～76 歲，平均年齡(62.0±0.5)歲。經血管造影證實，動脈閉塞20 例，靜脈閉塞18 例。動脈閉塞病程7 d～25年，均有肢體疼痛、活動受限或間歇性跛行，大部分患肢皮溫低、皮膚紫紺或末端潮紅、蒼白，足背及脛后動脈搏動減弱或消失，3 例出現足趾壞疽，踝肱指數0.4～0.75。靜脈閉塞病程10 d～2年，均有肢體腫脹、肌張力高、疼痛伴活動受限。其中合并高血壓30 例、糖尿病18 例、冠心病10 例、中風后遺癥3 例、惡性腫瘤1 例。

1.2 手術方法 常規行血管造影，明確病變部位及程度。經皮穿刺插管或行手術切開血管后，將超聲消融導管經導引鋼絲輕柔緩慢送至血管閉塞部位，開動儀器消融血栓或動脈斑塊，探頭釋放能量期間在導絲的指引及血管造影監測下緩慢向前推動導管，導管通過后來回移動超聲探頭，直至阻塞解除。治療結束時再行血管造影判定手術效果[5］。

2 結果

消融時間5～24 min。治療后經球囊擴張置入支架12 例，術后雙向溶栓15 例。動脈閉塞患者術后疼痛、靜息痛消失，皮溫升高，皮膚轉紅，足背或脛后動脈波動可觸及。已出現壞疽的壞死平面明顯下降，踝肱指數平均升高0.1～0.6。深靜脈阻塞患者配合溶栓后癥狀明顯緩解，疼痛消失，腫脹明顯減輕，肌張力接近正常，造影復查示深靜脈通暢。

并發癥：造影劑過敏1 例；血管穿孔1 例；心律失常3 例；術后血紅蛋白尿1 例；術后血尿8 例；患肢皮膚感覺異常5 例；患肢活動后腫脹12 例，對癥治療后均好轉。

隨訪：所有病例均定期（1～3 個月）隨訪，除1 例未按醫囑服用抗凝藥5 個月后發生靜脈再閉塞，經溶栓后好轉。其他預后良好，繼續隨訪觀察。

3 護理與觀察

3.1 術前護理

3.1.1 患者準備 （1）及時完善各項術前檢查，了解重要臟器功能及凝血功能，動脈患者測踝肱指數、靜脈患者測量患肢周徑以利于術后對照。（2）做好心理護理，超聲消融術為一種新興診療技術，患者顧慮較多，運用專業知識為患者做通俗易懂的講解，消除患者緊張情緒。（3）術前指導患者練習床上大小便，掌握易出血的部位，以配合術后觀察。（4）超聲消融術主要在血管腔內操作，無菌程度要求極高，注意做好皮膚準備。（5）按醫囑及時應用抗凝、預防感染、抗過敏及鎮靜藥物。（6）其它準備：患者進入介入室后，立即建立靜脈通路、給予心電監護，配合醫生實施麻醉。

3.1.2 儀器、導管準備 （1）備常規手術器械；（2）檢查儀器性能及穿刺針、導管、導絲、超聲探頭等是否配套、齊備，注意查對滅菌有效期；（3）根據患者病情備濾器、支架、球囊、取栓導管、人工血管及血管縫合線等，必要時備血管外科專用手術器械。

3.2 術中護理

3.2.1 術中配合 （1）肝素鹽水的配制：術中需經導管尾端的三通接口向導管內連續灌注低濃度肝素生理鹽水，速度10 mL/min，避免導管凝血堵塞管腔，防止探頭發熱，減輕對血管壁的熱損傷。術中用量大，濃度要低，常用0.9%氯化鈉注射液500 mL 加肝素3000 U，應準確記錄使用量。（2）儀器的使用：打開開關，輸入導管號碼；將換能器及抽好肝素生理鹽水的注射器與超聲消融導管連好，排空導管內空氣；開動儀器體外沖洗探頭20 s；根據血管閉塞的程度及血栓形成時間的長短來選擇導絲的型號。

3.2.2 術中觀察 （1）嚴密觀察生命體征的變化。（2）注意尿量、尿色的變化。（3）注意藥物的副反應，尤其是造影劑過敏發應。（4）注意患者凝血功能的變化，及時化驗。（5）術中注意保暖，及時詢問患者的不適反應。本組1 例術中造影劑過敏，經搶救脫離危險，但只完成一側肢體手術，另一側患肢以藥物治療。3 例反生嚴重心律失常，經用藥穩定后順利完成手術。

3.3 術后護理

3.3.1 觀察要點 （1）密切觀察消融術肢的情況：動脈閉塞觀察肢體血液循環狀態，注意末梢動脈搏動情況、皮溫、皮色變化，有無疼痛及異常感覺等。以術后12 h 的變化尤為重要，每日測量踝肱指數與術前對照；靜脈閉塞觀察肢體張力、溫度、顏色及疼痛的變化，定時測量患肢周徑的變化并與術前對照。（2）觀察生命體征的變化：靜脈患者特別注意有無呼吸困難，預防發生肺梗塞。溶栓患者密切監測血壓變化，尤其合并高血壓患者。（3）注意尿量、尿色、尿比重的變化，監測生化指標，了解臟器功能。本組1 例出現血紅蛋白尿，對癥治療后好轉，未反生腎功能損害。8 例出現血尿，提醒醫生及時調整溶栓、抗凝藥用量，無嚴重并發癥發生。（4）術后繼續溶栓、抗凝治療的注意觀察穿刺點或切口敷料有無滲血，并注意有無全身出血傾向。

3.3.2 護理要點 （1）患肢的護理：動脈患者注意患肢保暖，按摩患肢，促進血液循環；靜脈患者抬高患者，被動運動，穿醫用彈力襪盡早下床活動，防止再次形成血栓。（2）穿刺點的護理：動脈患者應以彈力繃帶加壓包扎，患肢伸直制動10～12 h；靜脈患者以寬膠布固定，必要時用沙袋壓迫。（3）留置導管的護理：應固定妥當，防止脫出，尾端接肝素帽并注意封管，用無菌透明敷料貼覆蓋，每日更換并觀察有無滲血；臨時濾器用低濃度肝素鹽水24 h 連續沖管或以肝素鹽水20 mL 間隔2～3 h 沖洗一次，沖洗時先回抽，確定有回血后方可推藥；溶栓導管每次給藥前先用肝素鹽水回抽沖管，患肢防止彎折。（4）其它護理：重視基礎護理及衛生宣教工作，做好心理護理，個性化的出院指導對預后尤為重要。

[1]于永山，解遠峰，車蘭，等.超聲消融術治療下肢動靜脈阻塞性疾病的體會[J].實用醫藥雜志，2002,19(9):661-662.

[2]Miller DL.A review of the ultrasonic bioeffects of microsonication,gasbody activation and related cavitation-like phenomena[J].Ultrasound Med Biol,1987,13(8):443.

[3]Rosenschein U,Roth A,Rassin T,et al.Analysis of coronary ultrasound thrombolysis endpoints in acute myocardial infarction,results of the feasibility phase[J].Circulation,1997,95(6):1411.

[4]張培華，將米爾，黃英.超聲消融血栓[J].外科理論與實踐，1998,3（4）:195.

[5]王嘉桔，趙文光.超聲血管成形術[J].手術創新與意外處理，1998：616.