彩色多普勒超聲在產后并發下肢靜脈血栓防治中的應用

黃慧芹 汪萍 陳碩 范麗琴

下肢靜脈血栓是分娩后、剖宮產術后較為嚴重的并發癥之一。主要表現為不同程度的下肢腫脹、疼痛、血運障礙、活動受限、淺靜脈曲張，嚴重者血栓脫落引起肺動脈栓塞，危及生命。彩色多普勒超聲檢查能可靠地檢出和定位血栓的形成及范圍，同時是一種無創、有效、可靠的方法，對下肢靜脈血栓形成的早期診斷、及時治療和預后有極其重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年3月～2013年12月在廣州市白云區人民醫院陰道分娩或行剖宮產術后出現大腿根部股三角區及股內側疼痛，小腿部疼痛，Homan 征、Luke 征陽性，下肢局限性或彌漫性腫脹（特別是單側肢體腫脹），部分皮膚蒼白、淺靜脈曲張、活動受限，或出現難以解釋的呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、頭暈、低氧血癥等癥狀，經彩色多普勒超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓的23 例患者的臨床資料進行回顧分析。患者年齡22～39 歲，平均（33.2±1.5）歲，病程2～35 d，其中陰道分娩1例，1 次剖宮產13 例，2 次剖宮產9 例。合并妊高征9 例，合并糖尿病或妊娠期糖耐量異常4 例，孕前有口服避孕藥或曾用激素治療史者14 例，孕前BMI 指數＞25 者3 例，23 例孕婦產前均行凝血功能檢查或血液流變學檢查，其中12 例指標異常。

1.2 方法 選用儀器為GE LOGIQ e，ACUSON SEQUOIA 512，GE S 8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12 MHz。速度調節選用低速血流，能較好地顯示下肢靜脈內血流充盈狀況。平臥位檢查髂外靜脈、股總靜脈、大隱靜脈匯入段、股淺靜脈和股深靜脈近段；下肢外展外旋，膝關節略彎曲，檢查腘靜脈、脛后靜脈；膝關節屈曲檢查脛前靜脈；俯臥位檢查腓腸肌靜脈。二維圖像觀察管腔內徑、管壁情況，有無血栓以及血栓的位置、范圍以及血栓的回聲特點。必要時向上追蹤至髂總靜脈及下腔靜脈。用彩色多普勒血流顯像觀察管腔內血流充盈情況及血流方向等。用脈沖多普勒觀察頻譜，檢查時采用平靜呼吸和乏氏動作相結合，或通過探頭加壓試驗和遠端肢體擠壓法，觀測有無反流，測量反流時間，判斷靜脈瓣功能。同時與健側對比檢查。

2 結果

本組共23 例患者。雙下肢靜脈血栓形成1 例，左下肢單側血栓19 例，右下肢單側血栓3 例。小腿靜脈栓塞3 例，左下肢完全性栓塞1 例。其中1 例剖宮產后4 d 右下肢深靜脈主干血栓形成合并胸悶、呼吸困難等癥狀的患者心臟彩超提示右肺動脈血流稀疏，轉送上級醫院，追蹤病例，外院確診肺栓塞。本研究組病例通過彩色多普勒超聲診斷血栓形成，根據形成的時間分為急性期、亞急性期和慢性期[1]。急性期管腔內徑增寬，完全性栓塞管腔內充滿實性低回聲，探頭加壓不消失。CDFI：管腔內無血流信號顯示。頻譜多普勒顯示血栓近端血流信號增強或消失，遠端靜脈頻譜變為連續性，失去相性改變。不完全性栓塞表現為管腔內徑增寬。CDFI：血流信號形成“軌道”征。亞急性期管腔內徑增寬，附壁血栓回聲稍增強，血栓長度縮短。CDFI：血流信號變細、稀疏。慢性期表現為靜脈內徑增寬不明顯，管壁增厚，回聲增強，管腔內見條索狀斑片狀較強回聲，或伴有瓣膜增厚、活動僵硬，深靜脈主干周邊側支循環形成。CDFI：血流缺乏自發性、時相性。對乏氏實驗缺乏反應或擠壓遠端試驗血流加速不明顯或不加速。除轉院的肺栓塞患者外的22 例，經溶栓抗凝及使用血管活性藥物后，臨床癥狀均明顯改善，疼痛基本消失，患肢腫脹減輕。復查雙下肢靜脈彩超，提示深靜脈不同程度再通。

3 討論

下肢深靜脈血栓的發生主要與患者分娩后血液的異常凝結有關。深靜脈血栓的主要形成因素有3 個：靜脈內膜損傷、血流緩慢、血液呈高凝狀態[2]。妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈致盆腔靜脈回流受阻，血流緩慢，在瓣竇內形成渦流，引起白細胞黏附分子表達，白細胞黏附遷徙，促使血栓形成。妊娠期間產生大量雌激素，促進肝臟產生各種凝血因子，體內的纖維蛋白酶增加，加重血液凝集。生產過程中的血管損傷、出血，一方面引起繼發性凝血功能增強，另一方面引起炎性細胞分泌的白介素-1 和腫瘤壞死因子，損傷血管內皮，激活外源性凝血系統。同時分娩過程中失血、術后禁食、補液量不足均可導致體內脫水，血液濃縮。高血壓、貧血、高血糖、高血脂等因素均使血粘度增加，增加血栓形成的風險[3]。血液高凝狀態是深靜脈血栓形成最直接的原因[4]。分娩后產婦因怕痛，長時間處于臥床狀態，下肢靜脈血流緩慢。本研究組23 例患者中1 例是陰道分娩，其余22 例均為剖宮產分娩。剖宮產術中麻醉和術后鎮痛，使麻醉平面以下的靜脈血管擴張，血液瘀滯，加速靜脈血栓的形成。

下肢深靜脈血栓的診斷可選擇彩色多普勒超聲、靜脈造影、CT 或MRI，但MRI 費用較高且有放射性。彩色多普勒超聲作為一種無創性檢查，能快速可靠地檢出靜脈血栓的形成，準確提供某一靜脈段的功能信息，能動態觀察血栓的變化，特別是用藥后再通情況。對妊娠期或產后出現下肢靜脈內云霧狀回聲的患者，表明患者存在不同程度的高凝血狀態或血栓前狀態，結合D-二聚體、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原標準化比率(PT-INR)、凝血酶原比率(PT-ratio)、活化部分凝血活酶比率(APTT-ratio)等各項凝血指標，密切監測血栓的發生。云霧樣回聲既可以出現在血栓側肢體靜脈內，也可以出現在對側肢體靜脈內，雙下肢靜脈要同時掃查。彩色多普勒超聲檢測到下肢靜脈內云霧狀回聲有助于血液呈高凝狀態或血栓形成早期的患者的及時抗凝治療。孕前BMI 指數＞25、有剖宮產史、孕前有口服避孕藥或曾用激素治療者，既往有靜脈曲張、靜脈血栓、結締組織病、血小板增多癥等病史，妊娠合并高血壓、糖尿病、妊娠期糖耐量異常、凝血功能異常。有以上高危因素的產婦，產前產后均需密切觀察。報道顯示，妊娠血栓栓塞的發生率是1‰，半數出現在產前，另一半出現在產褥期[5-7]。彩色多普勒超聲無創、快速、可靠，是檢測的首選方法。一旦發現有血栓形成征象，臨床應盡早處理。對于突發的或難以解釋病因出現呼吸困難、胸痛、咯血、休克、低血壓、低氧血癥的患者，要高度懷疑肺栓塞可能。有研究顯示，90%左右的PTE 與DVT 血栓脫落有直接聯系，特別是右下肢靜脈血栓[8-9]。超聲心動圖觀察到肺動脈主干、左右肺動脈內實性低回聲或表現為肺動脈增寬、右心擴大、右室壁增厚等間接征象，結合下肢靜脈彩色多普勒檢查、心電圖、動脈血氣分析、血液流變指標、肺增強CT 可作鑒別診斷。

因此，彩色多普勒超聲可作為診斷下肢靜脈血栓的首選方法。對于深靜脈血栓的早期發現，能及早進行手術或溶栓、抗凝治療，防止血栓脫落造成肺栓塞和嚴重的下肢靜脈瓣功能不全綜合征的發生有著重要作用，為臨床選擇治療方案、評價療效及判斷預后提供了可靠依據。

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