新生兒呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

張劍春

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）與新生兒肺部感染存在一定的聯系，并經病原學證實，并發癥多，容易造成通氣失敗，嚴重時容易導致新生兒死亡。不同重癥監護室(NICU)的VAP 發病率有所不同，并出現不同耐藥性病菌，治療難度加大。因此及時的監測和預防VAP 的發生尤其重要。本研究重點討論新生兒VAP 發生情況和藥敏性試驗結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2012年12月河南省駐馬店市中心醫院新生兒科NICU 住院收治的新生兒237例，機械通氣時間≥48 h，發生VAP 共56 例,其中男37 例，女19 例；均符合VAP 診斷標準[3]，設為觀察組；其中＜30 周31例，32～37 周18 例，37～44 周7 例。出生體質量＜1000 g 8 例，1000～1500 g 20 例，1500～4500 g 28 例。呼吸窘迫綜合征19例，重度窒息17 例，氣胸3 例，急性肺損傷4 例，先天性膈疝4例，術后呼吸暫停4 例，肺透明膜病5 例。另外181 例沒有發生VAP 的新生兒為對照組。2 組患兒的年齡、性別，原發病等一般資料方面比較，差異無統計學意，具有可比性。

1.2 機械通氣方法 Stephanie 呼吸機（德國）經口插管，間歇指令通氣過渡至持續呼吸道正壓通氣或撤機。參照原發病和血氣及時調整參數。

1.3 呼吸道分泌物的采集 通氣＞48 h 后，一次性吸痰管無菌條件下采集支氣管或氣管插管內頂端的分泌物，無菌試管送檢，雙紙片法行細菌鑒定，K-B 法行藥敏試驗。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 16.0 統計學軟件進行處理，正態計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t 檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP 發生率與機械通氣時間 本研究中共新生兒56 例發生VAP，發生率47.5%。觀察組機械通氣通氣時間為（123.3±14.4）h，對照組機械通氣通氣時間為（83.4±14.6）h，觀察組的通氣時間高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 轉歸 觀察組患兒治愈42 例，好轉7 例，死亡7 例，死亡率12.5%；對照組治愈170 例，好轉9 例，死亡2 例，死亡率1.1%；觀察組死亡率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 病原學檢測 VAP 患兒細菌陽性41 例（73.2%），檢出病原菌株41 株，革蘭氏陰性菌（G+）30 株(73.1%)，其中肺炎克雷伯菌11 株(36.7%)，大腸埃希菌7 株(23.3%)，嗜麥芽窄食單胞菌7 株(23.3%)，銅綠假單胞菌3 株(10%)，陰溝腸桿菌1 株(3.3%)，斯氏假單胞菌1 株(3.3%)。革蘭陽性菌（G-）9 株，其中肺炎鏈球菌4 株(4.5%)，金黃色葡萄球菌2 株(3.0%)，緩癥鏈球菌3 株(3.0%)。真菌2 株（4.5%），其中光滑假絲孢子菌1 株（1.5%），白色假絲酵母菌1 株（3.0%）。

2.4 藥敏試驗 革蘭氏陰性菌敏感率：頭孢他定(21.2%)、慶大霉素(32.5%)、頭孢噻肟(51.4%)、左氧氟沙星(68.4%)、氨芐青霉素(82.6%)、亞胺培南(91.2%)。革蘭陽性菌主要針對萬古霉素、美洛培南以及紅霉素敏感。

3 討論

VAP 為經氣管插管機械通氣48 h 后所出現的醫院獲得性肺炎，是在機械通氣過程中出現的且嚴重的并發癥之一，發生率和病死率很高。本組患兒VAP 發生率為47.5%，病死率為12.5%。引發VAP 與新生兒的體液免疫功能尚未發育完善存在一定的聯系，尤其是危重兒處于疾病急性期時會消耗大量免疫活性物質，導致自身防御功能很差。同時機械通氣侵入性的氣管插管直接損傷咽部，破壞了上呼吸道的防御功能，減弱了咳嗽反射和氣道的粘液纖毛運動，使分泌物不易被排出而淤積下漏，寄居上呼吸道及胃腸道的條件致病菌逆行和易位、吸入下呼吸道而引發感染[1]。而且一些常見致病菌如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等容易在氣管插管材料的表面粘附定植[2]，形成一層細菌生物被膜，不僅難以清除，還能保護細菌避開宿主免疫和抗菌藥物的殺滅。通氣時，隨著氣管內氣體、液體的流動，細菌被膜容易移動、脫落而進入下呼吸道引起感染[3]，隨著氣管插管時間延長，感染機會明顯增加，而細菌生物膜的形成也會越成熟、復雜。本文結果顯示，VAP 發生率與機械通氣時間呈現正比關系。建議通過應用肺表面活性物質、無創通氣模式等方法，盡量縮短機械通氣時間[4]。另外其他治療器械如呼吸機管道、濕化器、霧化器及呼吸閥等的污染，或者無菌操作不嚴格、消毒不及時等情況也可造成細菌感染。

本文資料顯示，VAP 致病菌以革蘭陰性菌為主，最常見的細菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。其原因與患兒行機械通氣時，口咽部和胃腸道菌群吸入和定植有密切關系[5]。從藥敏結果分析，病原菌不僅對青霉素、慶大霉素等常規抗生素耐藥，而且對第3 代頭孢菌素的耐藥性也日益明顯，僅對亞胺培南、左旋氧氟沙星以及β-內酰胺抑制劑的復合制劑敏感。這可能與三代頭孢菌素制劑在NICU 中預防性使用普遍，耐藥菌傳播增加有關[6]。亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素能夠強力抑制細菌細胞壁合成，對抗細菌產生β-內酰胺酶，對假單孢菌屬、沙雷氏桿菌屬、腸桿菌屬等具有明顯的抗菌作用。氟喹諾酮類能選擇性地阻礙DNA 回旋酶活性，且有明顯的抗菌后效應，故左氧氟沙星耐藥率較低，但考慮到此類藥物有軟骨損害作用，因此限制了其在NICU 中的應用。

綜上所述，積極治療新生兒原發疾病，盡量縮短呼吸機使用時間，據藥敏結果選擇有效抗菌藥物，加強細節護理和綜合支持治療等，是有效降低VAP 發生率的關鍵。

[1]謝宏基.新生兒呼吸機相關性肺炎41 例臨床觀察[J].廣東醫學，2007，28（4）:607-608.

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