VSD 治療腰臀部神經纖維瘤切除術后 皮下積液組織壞死1 例報道

張煥新 馬亮 安崇 馬德濤

神經纖維瘤病是腫瘤外科臨床并不常見的一種遺傳性疾病。針對其腰臀部的象皮腫樣增生的對治療方法而言，以往多在普外科或骨科進行治療，現在整形外科手術治療是目前所采取的主要手段。手術后的并發癥中通常以創腔內出血引起失血性休克以及中期出現的皮下積血、積液和皮瓣壞死等病變為主，術中及術后失血已經讓大家有了高度重視。但術后皮下組織的積血、積液和皮瓣壞死情況并未引起足夠重視，發生率較高，從而增加了患者的住院時間和痛苦。處置不當甚至可引起敗血癥皮膚大面積缺損等嚴重合并癥。對于其積液以及組織壞死、缺損創面的治療一直是困擾著腫瘤外科領域的難題，以往處理方法一般采用加強換藥、傷口引流等方法，待創面情況好轉后二期行植皮、皮瓣轉移等方法覆蓋創面，其方法耗時長，患者負擔重，住院費用高，醫務工作者工作量大且容易引起患者不滿引起糾紛。自從負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)應用于創面修復以來，其加速了創面的愈合時間。經沖洗及負壓吸引可有效去除創面及腔隙壞死組織或分泌物減少感染等并發癥，當前已在外傷軟組織缺損中被廣泛推廣應用。這種治療方法得到患者及醫務工作者的良好評價[1]。雖然近年出現在乳腺癌術后采用VSD 既負壓封閉引流治療，但在神經纖維瘤病患者術后皮下積血、積液和皮瓣壞死處理中的應用還未見文獻報道。

2013年6月吉林市第二人民醫院于收治神經纖維瘤病患者1 例，腰臀部行手術治療，術后出現創面下積血、積液及組織壞死。經VSD 兩次治療取得滿意效果，結合文獻學習，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某男，43 歲，15年前行腰臀部神經纖維瘤手術，術后病理明確診斷，術后7年再次原位復發。腫物逐漸增大，腫物約60 cm×50 cm×50 cm 大小由腰部向雙大腿后方贅生生長，右臀部增大較左側明顯?；颊哂谌橄滦醒尾可窠浝w維瘤術擴大切除術，皮瓣切口設計為弧形兩端位于臀部，頂端位于腰部的雙蒂皮瓣，切口長約80.0 cm 向上下方行腫物大部分塑形切除。留置引流管2 枚，3 d 后拔除。術中及術后輸血共4600 mL，術后15 d，拆除縫線發現皮瓣邊緣發黑壞死，裂開。皮瓣漂起，皮瓣下較多陳舊血及積液伴有發熱及創口異味。

1.2 材料 負壓引流術VSD 材料由武漢維斯第醫用科技有限公司生產并提供。

1.3 方法 完善各項檢查，行術前評估，入手術室在全麻下俯臥位行腰臀部清創，VSD 引流術。手術過程主要如下：首先進行創面徹底的清創，清除創面失活的皮膚，皮下以及深筋膜等，可見灰白色皮下神經纖維瘤組織，行修剪時要薄厚適中，既保證創面的血運；又不要遺留太厚的腫瘤組織，清創后行電刀仔細止血。先給予雙氧水沖洗，然后反復行碘伏鹽水及大量生理鹽水沖洗，直至創腔內無壞死物，無明顯活動出血。擦洗干凈創緣血跡，酒精清潔干燥創緣，這樣可以有利于透明膜與軟組織的粘貼，創面約60 cm×50 cm，修剪VSD 材料4 塊，確保不遺留死腔，周緣縫線間斷固定；據創面情況決定出口4 處，分別三通管連接，貼膜將VSD 海綿與創緣干燥清潔組織密封沾貼，見沾貼好后接通負壓，檢查負壓引流裝置密閉良好，周緣不漏氣，并調整負壓至80～130 kPa?？煽匆姺罅鲜湛s，手觸變硬，引流管形狀清晰可見并有液體引流出。每天定時生理鹽水沖洗，觀察負壓裝置有否漏氣，引流是否通暢，引流液量、色及質的改變，行敏感抗生素抗感染治療。

2 結果

患者清創VSD 術后10 d 拆開檢查；創面肉芽生長良好，但皮膚邊緣仍有部分壞死，創腔較大約30.0 cm×20.0 cm，再次使用VSD 治療，術后10 d 拆開檢查，創面情況良好，肉芽新鮮，創腔明顯減小約6.0 cm×6.0 cm，行拉攏縫合，至15 d 拆線時，創緣皮膚約2.0 cm×2.0 cm 壞死，經換藥完全愈合出院，隨訪6 個月以上，患者腰臀部切口愈合良好，切口周圍無腫瘤復發。

3 討論

Ffiedfich 于1882年首次完整地描述了I 型神經纖維瘤，成人發病率大約為1／3500，與種族和性別沒有明顯差異[2]。它是常染色體隱性遺傳病，與牛奶咖啡點、斑點、皮膚神經纖維瘤、叢狀神經纖維瘤、骨質缺陷、色素虹膜錯構瘤和中樞神經系統腫瘤有關聯[3]。在神經纖維瘤病的治療中，腰臀部的整形外科手術治療是其主要治療手段。手術過程中由于創面大，腫瘤組織呈象皮腫樣改變，其血竇樣組織血管彈性差等特點，決定了患者術中及術后均出血較多。常常引起幾千甚至上萬毫升的血液丟失，以至于有條件的醫院行術前血管造影介入栓塞主要供血血管，術前自體血搜集及術中血液回輸等技術應用減少出血。然而皮膚神經纖維瘤組織位于皮膚及皮下層，切除時皮瓣較厚則腫瘤組織遺留較多，不能起到良好的塑形效果；皮瓣較薄又影響血運，導致皮瓣遠端皮膚缺血壞死。所以在腰臀部神經纖維瘤術后很多患者出現術后形態不佳及皮瓣下積血、積液引起組織壞死以及皮瓣遠端皮瓣壞死的情況。其中皮瓣下積血積液、組織壞死感染可以引起敗血癥，腎功能衰竭，是其重要的術后并發癥之一。是每一個管理過神經纖維瘤患者的臨床醫生所面臨的難題。

以往神經纖維瘤病患者行切除后創面閉合多通過整形外科治療方法原位縫合或者通過進行瘤體表面皮片回植，擴張皮瓣轉移，以及鄰近皮瓣轉移。手術后出現皮瓣下積血、積液，組織壞死感染的并發癥，多需經漫長換藥穩定創面，然后再植皮或拉攏縫合使創面愈合。在治療過程中患者的感染情況多隨之發生，甚至形成敗血癥危及生命。如果創面較大，創腔較深則有創面皮瓣邊緣不斷缺血壞死，以至于皮膚及皮下組織缺損持續增大，組織滲出面積大引起低蛋白血癥及感染風險。

用于治療四肢軟組織創面感染VSD 技術既負壓封閉引流技術是由德國創傷外科Fleischmann 博士在1992年首創，并取得良好效果。于1994年由裘華德等率先引進我國并逐漸在國內推廣使用 。其機制主要是：由于其密閉性使創面緊密閉合，防止死腔形成；可以促進新生血管進入創面，刺激肉芽生長，可以充分引流，防止組織壞死物的聚集引起繼發感染，可以減輕水腫，減輕感染，抑制細菌的生長，可以激活多種生長因子，能夠加快創面的愈合。

在VSD 技術使用時應注意以下幾點：（1）嚴格把握使用適應癥，比如一些創面較小，無明顯感染者，其不是最佳選擇。（2）清創仍然是手術成功與否的基礎和關鍵，VSD 的使用不能代替清創，因為如果清創不徹底，將存在大量壞死組織及死腔，導致VSD 敷料下感染積膿。壞死組織將引流管堵塞，最終導致治療失敗。當遇見諸如綠膿桿菌感染時，如VSD 敷料下出現黃綠色膿液，需據實際情況予結合慶大霉素持續沖洗控制感染甚至拆除VSD；適當注意預防厭氧菌感染也是必要的。持續負壓引流期間應每天密切觀察引流情況：如出現漏氣、引流管堵塞、折疊、引流物量、色、質等變化時，應隨時處理，以免影響治療效果[5]。

綜上所述，雖然僅1 例成功病例，隨訪時間較短，但當遇見神經纖維瘤病患者手術后出現皮瓣下積血積液、組織壞死感染的并發癥時，及時選擇VSD 引流技術可有效的封閉創面，快速肉芽生長縮小創腔，治療感染；可大幅縮短患者住院治療時間，降低了住院費用，減輕了患者的痛苦，減少醫生工作量，減少患者創面進一步惡化。VSD 治療腰臀部神經纖維瘤切除術后皮下積液組織壞死是一種值得使用的有效治療方法。

[1]黃雄飛.真空封閉技術治療開放性骨折合并的感染創面[J].中華創傷雜志，2002，18(10）：27-29.

[2]Suger G,Fleischmann W,Becker U,et a 1.Treatmem of problem fractures with the Ilisarow procedure，Minimally invasive fixation technique and callus distraction[J].Zentralbl Chir,1994,119(8):579-583.

[3]Friedman J M.Epidemiology of neurofibromatosis type 1[J].Am j Med Genet,1999,89(1):1-6.

[4]何家慶，付祥林.周圍神經纖維瘤病的外科治療[J].第三軍醫大學學報，1998，20(6)：502-503，507.

[5]喬建國，武連生.創腔聚乙烯醇泡沫封閉式負壓引流的應用和體會[J].醫學新知雜志，1996，6(3)：109-110.