陜西中醫學院附屬醫院32例人工全膝關節置換術病例回顧分析

王斌 李智斌

1.陜西中醫學院2012級碩士研究生 陜西 咸陽 712046; 2.陜西中醫學院 陜西 咸陽 712000

陜西中醫學院附屬醫院32例人工全膝關節置換術病例回顧分析

王斌1李智斌2*

1.陜西中醫學院2012級碩士研究生 陜西 咸陽 712046; 2.陜西中醫學院 陜西 咸陽 712000

目的:回顧分析人工膝關節置換術病例。方法:回顧性分析選取我院骨科在2010年－2012年進行人工全膝關節置換的病人。共42例全膝關節置換病例，回訪32例。其中男性8例、女性24例，年齡最大79歲、最小50歲。假體類型:限制性膝關節假體(鉸鏈膝)1例、非限制行膝關節31例。32例病例中骨性關節炎29例、類風濕性關節炎2例、骨巨細胞瘤1例。結果術后成功30例(93.8%)，術后病人膝關節功能良好。結論:膝關節置換術可以有效地治療終末期膝關節骨性關節炎，恢復其良好的膝關節功能。

全膝關節置換術;骨性關節炎;療效觀察

膝關節骨性關節炎(KOA)是中老年人的常見病、多發病。KOA主要侵害的是關節軟骨組織、滑膜組織和骨，導致關節疼痛、畸形及功能障礙，從而影響患者的活動能力。根據相關流行病學調查，50歲以上人群，長期致殘率僅次于心血管疾病［1］。隨著手術技術不斷進步和膝關節人工假材料及設計工藝不斷改進，對于保守治療效果不明顯或無效的KOA來說，目前人工全膝關節置換術被認為是治療終末期或嚴重膝關節骨關節炎最有效、最成功的手術之一［2－3］。術后可明顯提高患者的生活質量。改善患者困擾多年的關節疼痛和活能力下降，患者可以自行行走滿足患者的日常生活和社交需求。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科在2010年－2012年行人工全膝關節置換病人。32例全膝關節置換術均由本院高年資醫師完成。其中男性8例、女性24例，年齡最大79歲、最小50歲。平均59.8歲。其中骨性關節炎29例、類風濕性關節炎2例、骨巨細胞瘤1例。術前有膝關節屈曲畸形的患者24人，屈曲畸形平均14.2°。全部病例的HSS評分平均44.30±10.39分，其中最高68分，最低38分。

1.2 術前準備

1.2.1 心理疏導

術前對患者做好充分的心理疏導，解除患者對膝關節置換手術心理恐懼感，增加患者對手術的信心，積極配合手術。

1.2.2 預防性用藥

除必要的術前全面檢查外，術前1天、及術前30分鐘靜脈應用抗生素;

1.3 手術方法

在全麻或硬膜外麻醉下，采用膝關節前側正中手術入路，顯露股骨髁和脛骨上端，如為鉸鏈式關節則顯露范圍更廣。將半月板、髕下脂肪墊和骨贅切除后適當行軟組織松解。根據器械截骨后測試下肢力線及伸、屈關節間隙，關節活動度及內外翻平衡后，安放假體。最后充分止血，放置引流，依次關閉傷口，無菌輔料包扎傷口。

1.4 術后措施

術后嚴密觀察病人的各項生命體征，并給予常規抗生素3日預防感染，及低分子肝素鈣(下地后停用)。術后24小時拔出尿管，術后48－72小時拔出引流管。根據患者恢復情況，在術后1－3天開始做股四頭肌力量訓練，術后3－5天開始下肢關節康復器(CPM)機練習、并在助行器幫助下下地行走，爭取在兩周內達到完全伸直和屈曲90°。

2.結果

為評價客觀手術效果，我們使用了HSS評分進行術前、術后膝關節功能評價。總分＞85分為優，70～84分為良，60～69分為一般，＜60分為差。隨訪的方式主要采用門診復查的方式，共32例膝關節置換病例。隨訪結果占總人數的76.2%(32/42)。隨訪時間12月－36月，平均15月。HSS評分術前評分為38－68分(平均44.30±10.39分)，術后評分為62－91分(平均86.3±15.4分)，與術前相比有明顯差異(P＜0.01)。術后病人無深靜脈血栓發生，無感染發生，無脫位，周圍骨折，無腓總神經損傷等術后并發癥。

3.討論

目前人工全膝關節置換術被認為是治療終末期或嚴重膝關節骨性關節炎最有效、最成功的手術之一，影響膝關節置換的重要因素就是手術技術，其中最主要的就是截骨和軟組織松解，而除了手術因素外。術前準備及術后的康復訓練也是在TKA手術和患者術后恢復中起到重要作用的。

3.1 術前準備

進行膝關節置換的病人大多為老年人，身體的各項器官功能已處于失代償期或臨界狀態，內科雜病較多，對手術的耐受能力大大下降，因此在術前應做好相關的準備，很多患者患有高血壓、糖尿病等循環、內分泌系統疾病，故術前應積極通過內科的治療來控制病情，達到手術要求。在術前還應制定完善的手術計劃。將下肢正側位的全長片作為術前必須檢查，以此來測量下肢的力線及內外翻角度，選擇合適的假體。

3.2 術中軟組織平衡

膝關節置換術最重要的就是軟組織平衡。有學者［4］通過測量膝內翻患者X線片發現，脛骨結構性內翻只占膝內翻角度的22.8%，而53.2%為軟組織失衡所致。對內側攣縮結構的松解方式和技術已趨于統一，依次松解攣縮軟組織為骨贅切除、脛骨內上緣關節囊、內側副韌帶深層、內側副韌帶淺層、半膜肌腱、鵝足肌腱復合體、后交叉韌帶。對膝關節外翻畸形松解方式和程序仍不統一，多數學者認為［5］，外翻畸形外側松解應遵循哪里緊張哪里松解的原則。

3.3 康復訓練

TKA患者術后康復訓練的早晚在改善其術后生活質量中占重要地位。因此在病人的身體狀況允許的條件下，應盡早的進行伸直與屈曲的康復鍛煉。應于術后2－3天拔出引流管。根據患者恢復情況。在術后1－3天開始做股四頭肌力量訓練。術后3－5天開始CPM機練習、并在助行器幫助下下地行走，爭取在兩周內達到完全伸直和屈曲90°。而根據已有研究表明，高齡患者并伴有2－3種基礎疾病的TKA患者，臥床并發癥可以通過適當的康復訓練來降低，也可以幫助膝關節周圍肌肉的生長，提高其術后的生活質量。我院患者術后1天起開始進行股四頭肌的屈伸練習，可以預防深靜脈血栓形成。術后最早3天，最晚7天(平均4.6天)開始使用CPM進行被動的膝關節功能鍛煉，在使用過程中發現患者因疼痛在被動訓練時，上半身隨機器運動，以代償機器給與的力量。以此來緩解被動運動時的疼痛，這樣可影響CPM的實際屈伸角度的鍛煉。在術后最早5天、最晚9天(平均7.1天)扶助行器下地進行步態練習。全膝關節置換術后的康復鍛煉是一個漫長過程，患者出院后有必要給患者及家屬進行詳細的出院指導，因患者的具體身體狀況不同，給出不同的康復訓練的方案。并且保持與患者聯系，定期復診，及時指導康復訓練中存在的問題，避免術后并發癥的發生。

通過對本組膝關節置換病人的術后隨訪，我們發現全膝關節置換術的術前準備及術后康復訓練是僅次于手術成功的重要部分，故詳盡的手術計劃、圍手術期的正確處理及個性化的康復訓練這三項的完美結合，才能使患者得到滿意的療效。

［1］FelsonDT，Zhang Y.An update on the epidemio1ogy of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention［J］.Arthritis Rheum，1988，(41): 1343－1355.

［2］Mason JB.Thenwe demand sbypatiments in the moder nerao raofto－taljoin arthoplasty:apointofview［J］.Clin Orthoprelat Res，2008，466( 1):146－152.

［3］Hamai S，Miura H，HigakiH，etal.Evaluation of impingement of the anteriortibial Post during gaitina posteriorly－stabilised total knee replacement［J］.JBone Joint Surg(Am)，2008，90(9):1180－1185.

［4］王英振，王湘達，呂成昱，等.人工全膝關節置換術的效果［J］.青島大學醫學院學報，2005，41(3):198－202.

［5］翁習生，李均偉，邱貴興，等.全膝關節置換術術中失誤及術后早期并發癥分析［J］.中華骨科雜志，2003，(23):65－68.

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1009－6019(2014)11－0005－02

李智斌，男，主任醫師，碩士研究生導師。主要研究方向:骨傷病的基礎與臨床研究。