系統性紅斑狼瘡的視網膜血管病變程度與疾病活動的相關性

夏曉茹，徐宏，秦葦，劉銀和，朱小春

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.風濕免疫科；2.眼科）

系統性紅斑狼瘡的視網膜血管病變程度與疾病活動的相關性

夏曉茹1，徐宏2，秦葦1，劉銀和2，朱小春1

（溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.風濕免疫科；2.眼科）

目的：觀察早期系統性紅斑狼瘡（SLE）患者出現的眼部病變特征，特別是視網膜血管病變程度與疾病活動的相關性。方法：30例無視網膜血管病變的早期SLE患者作為對照組，32例確診為視網膜血管病變（視網膜組）的早期SLE患者為研究對象。所有SLE患者經眼科醫生檢查視力、裂隙燈檢查、視野、光學相干斷層掃描（OCT）檢查、眼底照相、熒光素眼底血管造影（FFA），并根據BenEzra評分系統進行評分，同時評估各系統受累情況及臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查等。結果：早期SLE患者視網膜血管病變可表現為程度不同的棉絨斑，血管迂曲擴張，視網膜前或視網膜下小片出血，最后可導致視網膜血管增生性改變；視網膜組與對照組比較，前者雷諾現象的發生率及抗ds-DNA抗體陽性率更高（P＜0.05），且視網膜組患者的SLE疾病活動指數（SLEDAI）與對照組比較差異有統計學意義（Z=-2.695，P=0.007）；視網膜組的BenEzra評分和SLEDAI評分呈正相關（r=0.836，P＜0.001）。結論：早期SLE患者即可發生視網膜血管病變，尤其是存在雷諾現象者；BenEzra評分對SLE患者疾病活動的早期判斷和血管炎病變有一定的預測價值。

紅斑狼瘡，系統性；視網膜血管病變

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是常見的全身多系統受累的結締組織病，視網膜血管病變為其器官受累的表現之一，是SLE的常見眼部病變，嚴重者甚至可導致失明。早期SLE患者視網膜血管病變程度是否與疾病活動密切相關，國內外報道[1-2]不一，且均為定性研究。本實驗以臨床SLE視網膜血管病變患者為研究對象，通過改良的BenEzra系統全面評估其視網膜血管病變特征及程度，同時觀察SLE患者眼底視網膜血管病變程度和疾病活動及臟器病變的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象2011年1月至12月在我院風濕免疫科住院確診為SLE，且經眼科確診無視網膜血管病變的SLE患者30例為對照組，其中女29例，男1例，平均發病年齡（31.3±8.2）歲；有視網膜血管病變且病歷資料完整的32例SLE患者為觀察對象（視網膜組），其中女30例，男2例，平均發病年齡（29.7±7.9）歲。所有患者均符合1997年美國風濕病學會推薦的SLE分類標準且病程均小于6個月。排除標準：并發眼部各種感染如細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等感染者，合并原發性高血壓、糖尿病等嚴重疾病及繼發性干燥綜合征者，以及使用過可能出現眼部并發癥的藥物如抗瘧藥者。SLE活動性的評價采用Bombardier等提出的SLE疾病活動指數（SLEDAI）評分標準[3]。視網膜血管病變程度評分采用由Tugd-Tutkun等[4]提出的改良BenEzra評分[5]視網膜評分系統。詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 眼科檢查：所有患者均于激素及免疫抑制劑治療前在我院眼科行眼部檢查，包括裸眼和矯正視力檢查、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、散瞳后三面鏡眼底檢查和視野、光學相干斷層掃描（OCT）、眼底照相及熒光素眼底血管造影（FFA），重點觀察視網膜血管病變。

1.2.2 其他檢查：所有患者查血常規、尿常規、腎功能、血沉、抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體及補體C3、抗磷脂抗體、rRNP等；心超觀察心臟病變情況；肺部HRCT觀察肺部病變；記錄皮疹、皮膚血管炎、臟器病變相應臨床表現等。

1.3 統計學處理方法采用SPSS 17.0統計學軟件。根據方差齊性分析結果，計量資料采用±s或中位值[M（P25～P75）]表示；兩組間比較采用Wilcoxon W非參數檢驗；計數資料比較采用x2檢驗；相關性分析采用pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較視網膜組與對照組相比，性別構成、發病年齡、病程差異均無統計學意義（P＞0.05）；視網膜組的皮疹、間質性肺炎、肺動脈高壓的發生率較對照組有所升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）；視網膜組抗磷脂抗體的陽性率為25%（8/32），高于對照組的13.3%（4/30），但差異無統計學意義（P＞0.05）；血沉、補體C3、抗Sm抗體、rRNP等指標兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）；視網膜組患者雷諾現象發生率、抗ds-DNA抗體陽性率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；視網膜組患者的SLEDAI評分與對照組相比，差異具有統計學意義（Z=-2.695，P=0.007）。詳見表2。

表1 改良的BenEzra熒光造影評分系統

表2 視網膜組和對照組臨床資料比較 n（%）

2.2 SLE患者的視網膜血管病變特征視網膜組中，12例為單眼受累，20例為雙眼受累，經眼底檢查確認有視網膜出血、滲出，靜脈擴張、充盈，視盤水腫等異常表現。FFA表現為血管滲漏（多處或單獨點狀出現），熒光遮蓋，視乳頭高熒光，4例患者FFA顯示部分區域血管充盈遲緩或無充盈，最終可導致視網膜血管增生性改變（見圖1）。

圖1 棉絨斑，少量網膜出血（白色箭頭所示），熒光造影顯示血管滲漏，出血熒光顯示遮蓋（黑色箭頭所示）

2.3 相關性分析結果視網膜組SLE患者改良的BenEzra評分為（10.19±5.44）分，其BenEzra評分水平與SLEDAI評分具有明顯的相關性（r=0.836，P＜0.001）。

3 討論

SLE可出現多系統損害，雖然視網膜血管病變尚未納入美國風濕病協會推薦的SLE分類診斷標準，但眼部病變近年來越來越受到國內外學者關注。SLE會影響眼球的各個部位，出現干燥性角結膜炎、鞏膜炎等，而視網膜血管病變是SLE眼底病變早期的最主要活躍表現。眼科醫生應警惕眼部活躍表現的存在很可能是全身性疾病活躍的一個重要線索，因為它提供的血管變化具有直接可視性。報道指出視網膜血管病變在SLE中的出現率為7%～26%[6]，活動性的SLE患者中視網膜血管病變的發生率更高，可為SLE的早期損害[7]。本研究發現，即使病程小于6個月的活動性SLE患者，仍可出現明顯視網膜血管病變，但大多數病變較輕，表現為不同程度的棉絨斑、散在出血等，無明顯的大血管阻塞。

改良的BenEzra視網膜評分系統原用于各種對葡萄膜炎及葡萄膜炎引起的視網膜血管病變的研究中，該評分系統包括通過評價視網膜眼底造影所顯示的病變位置、類型對視網膜血管病變進行總的評價，將視網膜無灌注區、滲漏、新生血管等病變記入，半定量地對視網膜血管病變程度進行分級，有助于全面評估眼底血管病變的程度[4]，但目前尚未應用于SLE視網膜血管病變的研究中，故本研究首次應用該評分系統對眼底血管病變程度作出半定量分析，且對臨床觀察病例進行評分。結果發現，SLE患者BenEzra評分和SLEDAI評分有著充分的相關性，有一定的預測性。抗ds-DNA抗體是SLE疾病的活動性指標，余帥帥等[8]指出抗ds-DNA抗體等臨床指標對早期發現和診斷SLE有重要的指導意義，本研究發現視網膜血管病變的患者抗ds-DNA抗體的陽性率高于對照組。故本研究進一步提示視網膜血管病變的嚴重程度與疾病活動有關，因此，醫生需要非常重視SLE患者的眼部病變的活動情況，從而給及早控制SLE活動提供了一個較低的閾值。

SLE的病理學基礎是血管炎，視網膜血管病變的基本病理變化為早期基質黏液水腫，隨著疾病發展，中小血管壁的結締組織發生纖維蛋白樣變性、壞死、血栓形成，引起出血和局部缺血，亦是血管炎的表現之一，其他可出現皮膚或臟器血管炎表現，如雷諾現象、神經精神狼瘡等，本研究同樣觀察到視網膜組的皮膚血管炎（雷諾現象）發生率高于對照組，而非特異性的臨床表現及指標如關節炎、胸膜炎、血沉等兩組間差異無統計學意義。文獻[9]報道SLE脈絡膜病變可作為狼瘡性腎炎的間接指標，本結果顯示視網膜血管炎與其他臟器血管炎如狼瘡性腎炎、神經精神狼瘡之間無關聯，可能是因為納入患者病程短（6個月內），尚未出現典型的多系統血管炎的相關臨床特征，而視網膜及皮膚血管炎出現更早，本研究將在繼續隨訪過程中進一步評估。觀察視網膜血管病變具有方便且無創特點，在臨床檢查和操作上實用性強，而在疾病早期出現視網膜血管病變及雷諾現象的患者，在一定程度上可反映臟器血管炎和SLE疾病活動的情況，故需加以動態觀察，同時關注多系統的相關血管炎表現，如神經精神狼瘡、狼瘡性腎炎等SLE更嚴重的并發癥。繼發性抗磷脂抗體綜合征是SLE發生血管炎的重要機制之一。文獻[10-11]報道SLE患者中抗磷脂抗體陽性者視網膜血管病變的發生率顯著高于陰性者，并指出視網膜血管閉塞性病變的發生率增加4倍，因此提出SLE的視網膜血管病變是抗磷脂綜合征的一種表現形式。但本研究結果中視網膜組抗磷脂抗體陽性率為25.0%，對照組的陽性率為13.3%，差異無統計學意義，提示抗磷脂抗體可能不直接參與SLE疾病早期發生的視網膜血管病變。

總之，從探討SLE患者眼底視網膜血管病變程度和SLE疾病進程及全身重要臟器血管炎病變程度的相關性研究中發現，SLE早期即可出現視網膜血管病變，BenEzra評分高的患者有著更高的SLE疾病活動程度，因此視網膜血管病變的程度可以對SLE的重要臟器血管炎表現提供一個重要的參考依據，早期的眼科檢查對SLE的診斷與評價有一定的臨床意義。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Correlative study on retinal vascular lesions on systemic lupus erythematosus and disease activity

XIA Xiaoru1, XU Hong2, QIN Wei1, LIU Yinhe2, ZHU Xiaochun1.1.Department of Rheumatology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To observe the early characteristics of systemic lupus erythematosus (SLE) patients with retinal vascular lesions and to investigate correlation between the degree of retinal vascular lesions and disease activity.Methods:The SLE patients were divided into 2 groups: experimental group (patient with retinal vasculopathy) and control group. All the patients were checked of vision, slit lamp, visualfield, OCT, fundus photograph, fundus fluorescence angiography (FFA) and then rated by the BenEzra scoring system, evaluating the relationship between ocular manifestation and lupus activity.Results:The early stage SLE patients showed different levels of retinal vascular lesion, including cotton wool spots, blood vessels expand circuity, retinal hemorrhage which may lead to proliferative retinopathy. Between two groups, patients with retinopathy have higher positive rate in Raynaud’s phenomenon and ds-DNA (P<0.05). There was significant difference in the SLEDAI scoring (Z=-2.695, P=0.007). There was positive correlation bewteen the BenEzra score and SLEDAI scores (r= 0.836, P<0.001). Conclusion: Retinal vascular lesions can happen in early SLE, particularly with Raynaud’s phenomenon; BenEzra plays important role in early judgment of desease activities and vasculitis on SLE.

lupus erythematosus, systemic; retinal vasculopathy

R593.24；R774

A

1000-2138（2014）04-0268-04

2013-09-29

溫州市科技局科研基金資助項目（Y20090435）。作者簡介：夏曉茹（1980-），女，浙江溫州人，主治醫師，博士生。

朱小春，主任醫師，教授，Email：zxc1616@ aliyun.com。