丙泊酚復合舒芬太尼對婦科腹腔鏡手術病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響

黎婧琳 趙文成 匡芳梅

1.廣州市番禺區第二人民醫院1婦科，廣東廣州 511430；2.廣州市番禺區第二人民醫院2麻醉科，廣東廣州 511430；3.廣州市番禺區第二人民醫院 3檢驗科，廣東廣州 511430

丙泊酚復合舒芬太尼對婦科腹腔鏡手術病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響

黎婧琳1趙文成2匡芳梅3

1.廣州市番禺區第二人民醫院1婦科，廣東廣州 511430；2.廣州市番禺區第二人民醫院2麻醉科，廣東廣州 511430；3.廣州市番禺區第二人民醫院 3檢驗科，廣東廣州 511430

目的 探討丙泊酚復合舒芬太尼對婦科腹腔鏡手術病人腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響。方法 該研究選取2013年1月—2014年10月于該院行婦科腹腔鏡手術患者80例，ASAI～II級，隨機分為兩組，分別予舒芬太尼、舒芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，定義為舒芬太尼組及舒芬太尼復合丙泊酚組。評價患者麻醉前(T1)，氣腹前(T2)，氣腹后20 min(T3)及解除氣腹后20 min(T4)各點測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓(MAP)及心率（HR）及對應腎素、血管緊張素2、醛固酮水平，以觀察不同麻醉方式對患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響。結果 舒芬太尼組和舒芬太尼復合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率差異有統計學意義（P＜0.05），舒芬太尼組腎素、血管緊張素、醛固酮在T1、T2、T3、T4各點檢測值分別為 （0.92±0.12、0.67±0.06、0.72±0.04、0.85±0.06）、（88.7±8.3、78.9±5.4、82.8±5.2、84.1± 6.5）、（118.4±37.5、92.9±11.8、95.8±23.9、110.3±29.4），舒芬太尼復合丙泊酚組腎素、血管緊張素、醛固酮在T1、T2、T3、T4各點檢測值分別為 （0.91±0.08、0.61±0.07、0.68±0.07、0.79±0.05）、（88.3±8.7、75.7±4.8、78.4±4.1、81.5±5.1）、（116.9±35.6、86.7± 27.3、89.5±22.8、96.1±25.4），舒芬太尼組和舒芬太尼復合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 舒芬太尼聯合丙泊酚抑制血漿腎素-血管緊張素-醛固酮及控制血壓波動療效可，為婦科腹腔鏡手術患者安全度過圍手術期提供最佳麻醉方式。

丙泊酚;舒芬太尼;婦科腹腔鏡手術;麻醉;腎素-血管緊張素-醛固酮系統;應激

應激是機體對有害刺激(應激原)所做出的適應性綜合反應，主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)興奮為主的一系列神經內分泌反應[1]。而麻醉及手術操作刺激引起機體強烈的應激反應，甚至會導致嚴重的并發癥。腹腔鏡手術其微創的特點在外科領域得到廣泛應用，舒芬太尼是一種新型的強效阿片類鎮痛藥.具有起效快、呼吸抑制輕,使循環更穩定[2]。丙泊酚起效快，作用時間短，恢復迅速而平穩，不良反應少。舒芬太尼作為新型的強效阿片類鎮痛藥，與丙泊酚聯合應用文獻報道不多，同時已有研究多集中于該麻醉方式對患者循環穩定性的觀察[3]。該研究在此基礎上通過臨床觀察檢測其在婦科腹腔鏡手術中對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響，并與傳統舒芬太尼麻醉手段相比，擬為婦科腹腔鏡手術患者安全度過圍手術期尋找最佳麻醉方式，以期指導臨床實踐。該研究選取2013年1月—2014年10月于該院行婦科腹腔鏡手術患者80例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院行婦科腹腔鏡手術患者80例，ASAI～II級，隨機分為兩組，分別予舒芬太尼、舒芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉，定義為舒芬太尼組及舒芬太尼復合丙泊酚組。舒芬太尼組平均年齡（52.6±8.5）歲，平均體重（56.1±10.5）kg；舒芬太尼復合丙泊酚組平均年齡（51.9±7.3）歲，平均體重（54.2±11.2）kg。2組人員年齡、體重差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準及排除指標

入選標準：①就診時臨床資料、治療經過完整。②ASA評級標準為：I級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。2級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。1、2級病人麻醉和手術耐受力良好，麻醉經過平穩。③每個研究對象能配合護理人員，自愿參與該次研究。排除指標：①入院時生命體征不平穩的患者。②入院有各種急性、慢性感染，嚴重肝、腎功能不全，惡性腫瘤,自身免疫性疾病者，藥物有過敏、惡性心律失常者。

1.3 麻醉方法

手術安排于上午時間進行，所有患者術前均要求禁食8 h，入室后開放靜脈通路，給予吸氧，心電圖監測。舒芬太尼組采用2 μg/kg靜脈注射，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導；術中維持應用維庫溴銨0.03 mg/kg,鎮痛效應減弱時可按0.35～1.4 μg/kg追加舒芬太尼維持劑量。舒芬太尼復合丙泊酚組首先緩慢推注首劑量丙泊酚2 mg/kg，然后使用舒芬太尼0.3 μg/kg靜脈注射，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導；術中維持丙泊酚TCI靶控2～3 μg/mL、維庫溴銨0.03 mg/kg,鎮痛效應減弱時可按0.15～0.07 μg/kg追加舒芬太尼維持劑量。

1.4 實驗室檢查方法

于患者麻醉前(T1)，氣腹前(T2)，氣腹后20min(T3)及解除氣腹后20 min(T4)各點留取外周血行血標本檢測腎素、血管緊張素II、醛固酮水平，同時使用多功能監護儀記錄患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓(MAP)及心率（HR）。血樣標本采取后，經抗凝，離心處理，去除上清液，取下層血漿，置-15℃冷凍冰箱保存，集中采用放射免疫法測定腎素、血管緊張素II、醛固酮值。

1.5 評價標準

評價患者麻醉前(T1)，氣腹前(T2)，氣腹后20 min(T3)及解除氣腹后20 min(T4)各點測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓(MAP)及心率（HR）及對應腎素、血管緊張素II、醛固酮水平，以觀察不同麻醉方式對患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響。

1.6 統計方法

將資料錄入SPSS18.0軟件。所有計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（）描述，兩組均數的比較使用t檢驗。計量資料采頻數描述，用χ2檢驗法。

2 結果

2.1 舒芬太尼組和舒芬太尼復合丙泊酚組

在不同時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率比較,舒芬太尼組和舒芬太尼復合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 舒芬太尼組和舒芬太尼復合丙泊酚組

在不同時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平比較,舒芬太尼組和舒芬太尼復合丙泊酚組在T1、T2、T3及T4時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 舒芬太尼組和舒芬太尼復合丙泊酚組在不同時期收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率比較

表2 舒芬太尼和舒芬太尼復合丙泊酚組在不同時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平比較

3 討論

手術的應激反應發生于整個圍手術期，產生應激反應的因素包括心理因素、手術創傷、疼痛、麻醉及血容量的改變,還可以引起神經、免疫及內分泌等系統的變化[6]。發現舒芬太尼組與舒芬太尼復合丙泊酚組腎素、血管緊張素、醛固酮在麻醉前、氣腹前、氣腹后20 min、解除氣腹后20 min時期腎素、血管緊張素II、醛固酮水平差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術（包括經腹及經腹膜外途徑）中，人工氣腹對患者呼吸、循環系統都有一定的影響，表現為交感-腎上腺髓質系統的興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮等激素的分泌、釋放增加，后者是為人體的主要神經內分泌系統，參與機體對應激的主要反應。腎素是血管緊張素最強的縮血管活性物質之一，直接作用于腎小球，通過血管升壓素和醛固酮而影響尿的生成[7]。醛固酮用于遠曲小管，增加K+排泄和水的重吸收。該系統具有重要的生理功能，主要參與對體液平衡、攝鹽和血壓的調節，特別是在失血、等應激反應造成血壓降低時，保證重要器官血供具有重要意義。手術過程中，機體發生應激反應，腎素經腎靜脈進入血循環后，水解血管緊張素原，生成血管緊張素-I后激活產生血管緊張素-Ⅱ，刺激腎上腺皮質球狀帶，釋放醛固酮，改變細胞外液量[8]。

我們認為傳統采用氣管插管舒芬太尼靜脈全麻，目的減輕氣腹和呼吸循環功能的影響[9]。舒芬太尼靜脈全麻只能抑制大腦皮層、下丘腦對大腦皮層的投射系統，不能阻斷傷害性刺激向交感神經的傳導，使交感神經興奮。而丙泊酚復合舒芬太尼的優點是降低術中CO2氣腹對機體造成的呼吸循環抑制、蘇醒延遲，抑制手術的應激反應及內分泌反應，抑制RAAS系統興奮，使GFR保持平衡，減輕手術及氣腹對機體應激的影響[10]。

丙泊酚是一種新型的快效、短效靜脈麻醉藥物，持續輸注后無蓄積，停藥后蘇醒迅速而完全；具有高脂溶性，室溫下為油狀，不溶于水的特點。同時該藥具有很強的親脂性，注入體內后能迅速而廣泛地分布到各器官和身體各部位的組織中，在肝內與葡萄糖醛酸和硫酸鹽共軛作用，很快代謝為水溶性的化合物而經腎臟排泄。因此成為靜脈麻醉誘導、維持及鎮靜的首選用藥。舒芬太尼(sufentanil)是一種新型的強效阿片類鎮痛藥，具有起效迅速、清除快、可控性好、持續輸注半衰期短和長期輸注無蓄積，手術應激引起的血液動力學及激素水平變化小，呼吸抑制輕等特點，同時不引起組胺釋放和兒芬酚胺升高，與芬太尼及嗎啡等相比，舒芬太尼具有更強的阿片U受體結合性能和激動作用，應用后可產生更大的鎮痛效果，具有更大的安全性。

綜上所述，該研究選擇我院擬予舒芬太尼聯合丙泊酚誘導麻醉行婦科腹腔鏡手術的患者進行前瞻性觀察，發現舒芬太尼聯合丙泊酚抑制血漿腎素-血管緊張素-醛固酮及控制血壓波動療效可，為婦科腹腔鏡手術患者安全度過圍手術期提供最佳麻醉方式。

[1]Klasen J,Junger A,Hartmann B,et al.Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia J.Anesth Analg,2012,6(2):113-116.

[2]李剛,簡道林.剖宮產脊麻低血壓的防治進展[J].實用醫學雜志,2013,25 (8):256-258.

[3]Steckelings U,Rompe F,Kaschina E,et al.The evolving story of the RAAS in hypertension diabetes and CV disease moving from macrovascular to microvascular targets[J].Fundam Clin Pharmacol,2011,24(6):624-625.

[4]Probstfield J,Brien K D.Progression of cardiovascular damage the role of renin-angiotensin system blockade[J].Am J Cardiol,2012,8(1):27-31.

[5]Benedetto U,Sciarretta S,Roscitano A,et al.Preoperative Angiotensinconverting enzyme inhibitors and acute kidney injury after coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,2013(12):375-378.

[6]Sarzani R,Salvi F,Dessì-Fulgheri P,et al.Renin-angiotensin system natriuretic peptides obesity metabolic syndrome and hypertension an integrated view in humans[J].Hypertens，2013,12（33）：1774-1777.

[7]Vijayaraghavan K,Deedwania P.Renin-angiotensin-aldosterone blockade for cardiovascular disease prevention[J].Cardiol Clin,2014,8(27):1-8.

[8]Ogata J,Horishita T,Shiraishi M,et al.Combined spinalepidural anesthesia for cesarean section in a patient with Takayasu arteritis complicated by heart failure[J].Anesth,2011,18(2):101-107.

[9]Bhakta P,Mishra P,Bakshi A,et al.Case report and mini literature review anesthetic management for severe peripartum cardiomyopathy complicated with preeclampsia using sufetanil in combined spinal epidural anesthesia[J].Yonsei Med J,2012,50(1):94-100.

[10]劉梅金，等.比重腰硬聯合麻醉用于老年人手術的臨床效果[J].實用醫學雜志,2012,50(1):94-100.

R6

A

1674-0742（2014）11（c）－0151-02

2014-10-10）

黎婧琳（1968.12-)，女，廣西玉林人，本科，副主任醫師，研究方向：婦科。