全膝關節置換術后關節攣縮患者的護理及康復療效探討

李建穎 胥皞 何晶 張會穎 魯智勇 李偉

國家體育總局運動醫學研究所，北京 100061

全膝關節置換術后關節攣縮患者的護理及康復療效探討

李建穎 胥皞 何晶 張會穎 魯智勇 李偉

國家體育總局運動醫學研究所，北京 100061

目的 該研究旨在通過對比全膝關節置換（TKA）術后關節攣縮患者住院康復和門診康復的療效，探討護理對TKA術后關節攣縮患者的康復療效的影響。方法2010—2013年間該院收治TKA術后關節攣縮患者44例，隨機分為住院組20例和門診組24例，分別行團隊康復和單純功能康復治療。治療前、后及6個月隨訪時分別行滿意度和西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分（WOMAC）評價。結果相比門診組，住院組治療后和6個月隨訪時的滿意度更高（P＜0.05）；住院組的治療后和6個月隨訪時的WOMAC評分更高（P＜0.05）；住院組并發癥更少。結論對于TKA術后關節攣縮患者，以功能康復和醫學護理為主的團隊康復比單純功能康復效果更好，患者滿意度更高，醫學護理可能有助于減少TKA術后關節攣縮患者的并發癥。

全膝置換術；關節攣縮；護理；康復

全膝關節置換（TKA）術后患者的手術效果較好，但對于院外功能恢復不佳、關節攣縮的患者，住院康復無疑是必要的。老年人，尤其是獨居和合并其他慢性病的患者，需要進一步住院康復的幾率更高[1]。有資料表明，全膝或全髖關節置換術后院外康復的患者中約有15%～20%存在功能障礙[2]。隨著關節置換術后住院天數壓縮和人口老齡化趨勢的增加，住院康復有望成為醫療健康服務的重要組成部分。

住院康復涉及多學科醫療服務，包括康復醫生、護士、物理治療師、心理醫生和社工等，已成為現代醫療健康從業人員的共識，并在國際功能、殘疾和健康分類標準（ICF）中有所體現[3]。在歐洲，有專門的康復機構為全關節置換術后患者提供住院團隊康復（team rehabilitation）。事實上，多數康復醫療服務是由護士和物理治療師完成的，其中護士承擔了除醫生和物理治療師以外的康復團隊的其他所有工作，國內更是如此。已有研究表明[3]，團隊康復效果優于單純功能康復。國內康復醫學尚在起步階段，未見住院康復方面的文獻。

該研究旨在通過對比TKA術后關節攣縮患者住院康復和門診康復的療效，探討護理對其康復療效的影響，并為其最佳康復治療方案提供依據。現分析2010年3月—2013年5月間該院收治的44例全膝關節置換術后關節攣縮患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的全膝關節置換術后關節攣縮的患者44例為研究對象，均為骨關節炎，單膝全關節置換術，術后3個月內來該院康復，其中住院治療者（住院組）20例（男∶女=8∶12），門診治療者（門診組）24例（男∶女=11∶13）。均無肺栓塞、心腦血管急癥等嚴重并發癥。常見并發癥包括深靜脈血栓、感染、褥瘡、便秘等，其中住院組4例，門診組3例。所有患者均根據病情進行理療、口服消炎痛藥物等治療。患者一般情況資料見表1，組間各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 患者一般資料（）

表1 患者一般資料（）

組別 年齡BMI（%） 治療時術后天數（d） 治療天數（d）住院組（n=20）門診組（n=20）65.4±7.3 66.2±8.3 35.4±7.1 33.5±6.9 22.1±8.3 24.4±9.0 21.4±7.5 23.5±8.5

1.2 實驗方法

1.2.1 實驗步驟 所有患者在治療開始前、治療結束時及治療后6個月隨訪時，分別進行患者滿意度調查，采用Bourne等[4]對TKA患者術后滿意度調查問卷；西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評價[5]。均由該院護士及康復醫生完成。

住院組采取團隊康復計劃（功能康復及醫學護理）[3]，門診組僅行功能康復計劃。

滿意度問卷[4]包括3個問題：①總體來說，您對您的TKA手術滿意度如何？②您對您最近的TKA手術緩解疼痛（走平路、上下樓梯、坐或躺下）的滿意度如何？③您對您最近的TKA手術改善您5種活動能力（上樓梯、進出轎車或上下公交車、起床、躺在床上和從事輕體力勞動）的滿意度如何？將結果歸納為滿意和不滿意兩種。

WOMAC量表是常用膝關節功能評價量表，多用于骨關節炎（OA）的評價。自0到100分，表示膝關節功能由差到好。

1.2.2 護理計劃 住院組患者由康復科護士執行統一護理計劃[6]。包括常規護理（特別是冠心病、糖尿病等合并癥）、心理護理（患者出現康復信息不足甚至沮喪時）、術后并發癥預防（常規觀察下肢血運感覺、肺部以及皮膚等情況，及時匯報醫生并處理）和患者宣教（包括入院宣教、康復訓練宣教及院外康復宣教等）。見表2。

表2 護理計劃內容

1.2.3 康復計劃[3]關節功能康復遵循早期開始、循序漸進、被動和主動、等長和等張相結合的原則[7]；并在無痛或無身體其它不適的情況下進行。住院患者及門診患者均由康復治療師執行統一的康復訓練計劃，每周一至周五，1次/d，共3～4周。見表3。

表3 康復計劃內容

1.3 統計方法

使用SPSS13.0統計軟件對各項資料進行統計分析，計數資料用n和百分率表示，進行χ2檢驗，計量資料以平均值+標準差（）表示，住院組與門診組比較采用獨立樣本t檢驗，各組干預前后及6個月隨訪時比較采用配對t檢驗。

2 結果

住院組和門診組在治療結束時滿意度分別為90%和75%，二相比治療前均顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；6個月隨訪時，住院者滿意度顯著高于門診組，二者相比治療前也顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

住院組治療前4例并發癥，門診組為3例。治療后住院組無并發癥，而門診組增加為6例。6個月隨訪時兩組均無并發癥。

表4 各階段住院組和門診組滿意度與并發癥情況比較

WOMAC量表的疼痛、關節攣縮和功能三方面均表現出在治療后和6個月隨訪時，住院組顯著優于門診組，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時兩組在治療后和6個月隨訪時均明顯優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

團隊康復治療的模式為了解和分析患者病情、確定康復目標和治療措施以及治療效果的評價提供了良好的基本框架，并可用于相關研究的數據采集。Wade和de Jong[8]曾提出用于衛生保健服務的包括結構、程序和療效評價的康復標準。但是，目前尚無關于多學科康復內容的規范。關于關節置換術后康復措施和療效評價方面的研究已很廣泛，而該研究通過團隊康復與單純功能康復對比，探討護理在TKA術后康復中的作用，在國內相關領域的研究中尚未見先例。

表5 各階段住院組和門診組WOMAC評分比較（%）

3.1 護理在團隊康復中的作用

康復醫學專業成為獨立學科前，骨科術后康復工作基本由護士完成。目前在國內，骨科術后康復患者的住院康復團隊基本由康復醫生、治療師和護士組成。該研究中受試者均為膝關節骨關節炎TKA術后院外自行康復困難或失敗而出現關節攣縮的患者，門診隨機分為住院治療和門診治療兩組。治療措施基本統一，包括功能康復（表3）、理療、術后疼痛監控等，均由康復醫生出具治療計劃。護理計劃（表2）僅用于住院康復組。

TKA術后關節攣縮的患者，多為獨居或合并一種以上慢性病如高血壓、冠心病、糖尿病等。存在康復自我監控、合并癥治療、并發癥預防以及負面心理影響等諸多方面的不利因素，而這正是護理工作的重要性和必要性之所在。國內關于關節置換術后的護理文獻僅涉及圍手術期[6-7]，對于術后關節攣縮康復治療的護理未見報道。

該研究中，針對TKA術后患者的護理，除了常規護理工作，重點在于合并癥和并發癥的監控和護理，以及患者宣教和心理護理等方面。該研究受試者均為老年膝關節OA患者，長期受患肢病痛困擾，又因自我康復不利而致關節攣縮，多數存在對康復缺乏信心，甚至抑郁悲觀的心理。耐心宣教[3]和心理疏導[9]就成為患者康復的重要治療環節和護理工作的重點，包括松馳干預：指應用某種身體活動如節律性呼吸或有規律地使肌肉緊張和松弛，以達到減輕或減少環境刺激、肌肉緊張、情緒緊張和疼痛感覺的目的；意象干預：運用有目的的思想活動，設想能達到某種治療目的；暗示、松弛療法：對止痛有一定作用；心理疏導：減輕抑郁和沮喪，增加康復信心。

由表4可見，住院組在住院期間未出現合并癥加重和任何并發癥，相比治療前減少；而門診組在治療期間發現泌尿系感染3例次和便秘3例次，相比治療前有所增加。可見沒有護理干預的門診組出現合并癥加重和并發癥的幾率似乎更高。有研究發現[10]，糖尿病、肥胖、飲酒、類風濕關節炎、應用過量激素、住院時間長等與感染的發生有相關性。可見必要的護理，可能有助于TKA術后患者并發癥的減少。由于存在個體差異、樣本量較小、護理內容差異、短時間隨訪以及未進行心理狀態評價等因素，尚不能證實該研究的護理計劃可減少TKA術后關節攣縮患者的并發癥，但是有必要對此進行更為深入的研究。

3.2 患者手術滿意度及WOMAC量表比較

該研究中所有患者在治療后和6個月隨訪時的治療滿意度、疼痛緩解和患肢功能恢復評價方面，相比治療前均顯著改善（P＜0.05），這與相關研究結果相符[3]。說明TKA術后關節攣縮患者恰當的康復治療是必要且有效的。

Bourne等[4]在對TKA術后患者滿意度的研究中指出，約19%的患者表示手術效果不滿意，其影響因素包括患者預期、1年WOMAC評價較低、術前靜息痛和術后需要住院治療的并發癥。該研究采用了上述研究的滿意度調查問卷，用于患者對不同干預措施的主觀評價，以作為療效評價的指標之一。所有受試者在6個月隨訪時的滿意度為82%，雖樣本量相對較小，還是與相關研究的結果相符[4]。相比門診組（75%），住院組（90%）治療后的滿意度更高（P＜0.05），而6個月隨訪時住院組（90%）仍顯著高于門診組（71%）（P＜0.05）。提示包含醫學護理的TKA術后康復治療，療效更好，更易于得到患者的認可，但其遠期療效尚不確定。

Bellamy等[5]曾通過對TKA術后患者的調查，對WOMAC評分量表對膝關節的評估的可靠性、有效性和敏感性做了客觀評價，證明其可有效的反應患者治療前后的狀況，如患者的滿意程度。最近的綜述報道[11]，膝關節OA患者TKA術后行由物理治療師指導的功能訓練在術后3～4個月的日常活動能力（ADL）、關節活動度和生活質量上有短期療效；并且術后仍可能存在功能障礙。但是，相關研究均存在樣本量較小和隨訪時間較短的問題。該研究采用WOMAC量表對患者的疼痛、關節攣縮和功能三方面進行評價，治療時間各組間差異無統計學意義（P＞0.05），康復和護理方案規范且基本統一，隨訪時間較長，更具研究和實際價值。結果發現，相比門診組[分別為（42.3±15.8）、（40.5±20.9）和（41.7±16.8）]，住院組的治療后和隨訪時的WOMAC評分的疼痛部分[分別為（89.5±12.9）、（85.5±16.3）]、關節攣縮部分[分別為（82.3± 20.7）、（85.3±22.5）]和功能評價部分[分別為（83.5±15.7）、（88.3± 18.7）]更高（P＜0.05）。這說明TKA術后行團隊康復治療的患者比單純功能康復患者，恢復時間更短，術后患肢功能障礙更少。

3.3 研究局限性與前瞻

應當注意到該研究的局限性。首先，由于患者個體差異和具體臨床情況的差別，功能康復方案和護理內容根據患者情況均有適當調整，可能造成數據統計上的誤差。但是，該研究嚴格把握了功能康復和護理工作的基本原則和策略，見表2、3，已盡可能避免了干預措施的不確定性，因此并不影響該研究的數據收集、統計及分析的準確性。其次，該研究未對患者進行心理健康評估，而心理因素與患者的治療滿意度密切相關[12]。下一步研究中，應將心理評估指標納入療效評價體系中。

4 結語

該研究在評價TKA術后關節攣縮患者的團隊康復療效的國內相關領域中邁出了第一步。研究發現，對于TKA術后關節攣縮患者，以功能康復和醫學護理為主的團隊康復比單純功能康復效果更好，患者滿意度更高；醫學護理可能會減少TKA術后關節攣縮患者的并發癥。臨床和護理操作的詳細記錄有助于研究者的實驗設計，并可促進康復治療的健康發展。

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The Effect of Nursing and Rehabilitation for Postoperative Joint Contracture of Patients with Total Knee Arthroplasty

LI Jianying XU Hao HE Jing ZHANG Huiying LU Zhiyong LI Wei
National Institute of Sports Medicine,Beijing,100061,China

Objective The purpose of this study is to investigate the effect of nursing on the rehabilitation of patients with joint contracture after total knee arthroplasty(TKA)by comparing the effect between inpatient rehabilitation and outpatient rehabilitation on the patients.Methods 44 patients with joint contracture after TKA admitted in our hospital from 2010 to 2013 were randomly divided into the inpatient group 20 cases and outpatient group 24 cases,and given the team rehabilitation and simple functional rehabilitation,respectively.Evaluation of the level of satisfaction and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)was performed on admission,after treatment,and at 6-month follow-up.Results Compared with outpatient group, inpatient group had higher level of satisfaction after treatment and at 6-month follow-up(P＜0.05)and better WOMAC scale after treatment and at 6-month follow-up(P＜0.05),and less complications.Conclusion For patients with joint contracture after TKA,team rehabilitation characterized by function rehabilitation and medical care has better effect and higher level of patient satisfaction than simple function rehabilitation;medical care may help to decrease the complications occurred in the patients with joint contracture after TKA.

Total knee arthroplasty;Joint contracture;Nursing;Rehabilitation

R47

A

1674-0742（2014）11（c）－0029-04

2014-08-26）（

2014-08-28）

李建穎（1974-），女，北京東城人，大專，主管護師，研究方向：運動損傷康復與護理。

李偉（1973-），男，山東泰安人，博士，主治醫師，研究方向：運動醫學。電子郵箱：kkbblu@126.com。