163例住院老年結核病死亡患者臨床特點分析

陳紅梅 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 黃麥玲 劉榮梅 張立群

隨著人口老齡化，老年結核病患者逐漸增多。老年結核病患者營養狀況差，免疫功能下降，死亡率較高。本研究對我院2008年1月至2012年12月5年間住院的163例老年結核病死亡患者進行分析，探討其臨床特點，以提高臨床對于老年結核病患者的救治水平。

資料和方法

1.一般資料：首都醫科大學附屬北京胸科醫院2008年1月至2012年12月共收治老年結核病患者2807例，診斷均參照結核病的診斷標準[1]進行。其中男1838例(65.48%)，女969例(34.52%)，共死亡163例，死亡率為5.81%。其中，男性死亡132例，女性死亡31例，男∶女=4.26∶1。年齡60～92歲，平均年齡(78.09±7.285)歲；男(78.73±7.095)歲，女(75.39±7.579)歲。發病至住院時間最短2 d，最長50年，平均4.47年，入院至死亡時間最短2 h，最長200 d，平均23.63 d。住院1周內死亡患者44例(27.00%)，1周至1個月死亡患者 75例(46.01%)，1個月以上44例(26.99%)。吸煙66例，酗酒29例。初治100例，復治63例。明確未能規律用藥者40例，其中男性34例，占男性死亡患者的25.76%；女性6例，占女性死亡患者的19.35%。

2.結核病侵及部位分布：單純肺結核123例，肺結核合并結核性胸膜炎23例，肺結核合并骨結核(足結核、肘關節結核及腰椎結核)5例，肺結核合并結核性腦膜炎3例，單純結核性胸膜炎3例，單純胸壁結核1例，頸椎合并胸椎結核1例，淋巴結核合并結核性心包炎1例，腰椎結核合并結核性胸膜炎1例，腰椎結核合并結核性胸膜炎1例，腰椎結核、肺結核合并支氣管結核1例。

3.合并其他疾病的情況：無并存病者33例(20.25%)；有并存病者130例(79.75%)，其中1種并存病者59例，多種并存病者71例。糖尿病48例，慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)25例，高血壓45例，冠心病22例，腦血管病18例，腎病綜合征9例，心律失常7例，類風濕性關節炎5例，支氣管哮喘3例，間質性肺病5例，支氣管擴張3例，矽肺3例，十二指腸潰瘍或胃潰瘍3例，肝硬化3例，胃大部切除術1例，食管癌1例，強直性脊柱炎1例，肺癌2例。

4.資料收集方法：查閱死亡病歷，將死亡患者的有關數據項(性別、年齡、死因、肺結核類型、痰菌情況、發現時間、住院與死亡時間等) 填入調查表。

5.統計學方法：將數據錄入Excel 表中，對相關數據使用百分率進行使用描述性統計分析。

結 果

1.本組患者的營養狀況：具體見表1。

2. 本組患者胸部X線結果：具體見表2。老年死亡肺結核患者病變廣泛，常合并肺部多發空洞。

3.本組患者痰菌檢測結果：163例患者中肺結核患者155例，其中痰菌陽性110例(70.97%)，痰菌陰性28例(18.06%)，未痰檢17例(10.97%)(入院至死亡時間短，或昏迷，或無力咳嗽)；有藥物敏感性試驗結果者56例，其中均敏感者30例，耐藥患者26例；耐藥患者中，單一耐藥7例，多耐藥7例，耐多藥5例，廣泛耐藥7例。在痰菌陽性的肺結核患者中，初治77例(70.00%)，復治33例(30.00%)。

4.本組患者實驗室檢查結果：159例患者有血淋巴細胞絕對值結果，血淋巴細胞絕對值(0.91±0.57)×106/L，減少者82例(51.57%，82/159)；163例患者有肝功能檢測結果，入院后肝功能檢查異常者44例(26.99%)，其中單純轉氨酶升高18例，膽紅素升高18例，均升高8例；160例患者接受腎功能檢測，其中腎功能檢查異常者60例(37.50%)，尿素氮升高31例，肌酐升高7例，均升高22例；163例患者接受C-反應蛋白檢測，平均(83.71±56.67) mg/L，正常者僅5例，升高者達154例(94.48%)。92例有紅細胞沉降率檢測結果，紅細胞沉降率平均(56.86±35.81) mm/1 h，升高者72例(78.26%，72/92)。

5.本組患者死亡原因及性別分布情況: 由統計結果可見，老年結核病患者中主要的死亡原因為慢性心肺功能不全及多臟器功能衰竭(表3)。

討 論

老年結核病往往起病隱匿，臨床癥狀常被混淆掩蓋，X線表現不典型；老年結核性腦膜炎則易誤診為腦血管病，且非結核科醫生對老年結核病認識不足，易漏診、誤診，且并存病及并發癥多，本研究中163例老年結核病患者多因慢性心肺功能不全、多臟器功能衰竭、肺部病變急劇進展、肺部感染及大咯血窒息等原因死亡；老年肺結核耐藥、復治和難治者多，應用抗結核藥物不良反應大，治療依從性差，故病死率較高。本組老年結核病患者死亡率為5.81%，男性明顯多于女性，且死亡率男性高于女性，與文獻報道一致[2-4]。老年男性結核病患者預后差的原因首先可能與吸煙、飲酒等不良生活習慣有關；其次本研究發現，未能規律應用抗結核藥物者男性多于女性，說明老年男性患者服藥依從性較差，Rakotonirina等研究[5]亦表明男性較女性患者更易放棄抗結核治療。

表1 163例死亡患者不同性別的營養狀況

表2 163例死亡患者不同性別的胸部X線檢查結果

表3 163例死亡患者死亡原因在不同性別中的分布

老年肺結核影像學特點為病變常為廣泛干酪樣病變，空洞多、排菌多。本研究菌陽率達70.97%，較何霞等[6]報告的陽性率高，但較陳勇等[7]報告的陽性率低。病變累及4個及4個肺野以上者占48.47%，合并空洞者占47.85%，提示老年肺結核病變范圍廣，以破壞性病變為主，對肺功能影響大。如果不能早期診斷及時治療，可造成呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭而死亡。

老年患者營養狀況差者，預后不良。營養不良可以造成組織器官功能低下，其中細胞免疫功能低下尤為重要，從而促進結核病的發生發展[8]。本組研究患者中貧血133例(81.60%)，低蛋白血癥155例(95.09%)，提示老年結核病患者營養不良所占比例較大，需考慮常規進行營養支持治療。且由于結核病患者免疫功能中細胞免疫占主導地位，而老年人胸腺退化，T淋巴細胞亞群組成及活性等均降低，導致細胞免疫功能下降，感染結核分枝桿菌后病變不易局限，常累及雙肺多葉、段，本組患者影像學檢查以多肺野病變為主。本組患者中，82例(51.57%)存在外周血淋巴細胞減低，最低者僅0.16×106/L，提示外周血淋巴細胞降低者預后較差。Okamura 等[9]的研究表明低蛋白血癥和淋巴細胞減少癥為住院結核病患者死亡的危險因素。

綜上所述，要提高老年結核病患者的治愈率、降低病死率,必須要在嚴格遵守聯合、規律、全程、適量的原則的基礎上,根據痰培養和藥物敏感性試驗的結果，結合肺部病變的性質、廣泛程度、有無空洞及初治、復治等情況，依據老年患者個體的營養狀況、有無并發癥等各方面因素綜合考慮，選擇適宜的方案，并需積極治療慢性心肺功能不全及肺部感染等合并疾患。且由于老年患者往往對抗結核藥物耐受性差，易造成治療不規律或中斷治療，病情反復或加重，老年結核病患者的治療應個體化，以提高患者的治療依從性，從而提高臨床的救治成功率。本研究僅比較粗略地對163例老年結核病死亡患者的基本情況進行了描述性分析，并未對其死亡影響因素、臨床特點等進行深入探討，今后應進一步與其他年齡段患者比較，更深入地探討老年結核病死亡患者的臨床特點及其主要影響因素等。

[1] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病.北京：人民衛生出版社，2006.

[2] 李亮，唐俊舫，端木宏謹，等.我國老年結核病流行現狀分析．中華醫學雜志，2006，86(37)：2646-2648.

[3] Lefebvre N, Falzon D. Risk factors for death among tuberculosis cases: analysis of European surveillance data. Eur Respir J， 2008,31(6):1256-1260.

[4] Rawat J, Sindhwani G, Juyal R.Clinico-radiological profile of new smear positive pulmonary tuberculosis cases among young adult and elderly people in a tertiary care hospital at Deheradun (Uttarakhand). Indian J Tuberc，2008，55(2):84-90.

[5] Rakotonirina el-CJ, Ravaoarisoa L, Randriatsarafara FM，et al. Factors associated with tuberculosis treatment non-compliance in Antananarivo city, Madagascar. Sante Publique， 2009,21(2):139-146.

[6] 何霞,劉國標,梁志強,等.378 例肺結核病人死亡原因分析. 實用預防醫學, 2003，10 (6):877-880.

[7] 陳勇，沈鑫，潘啟超，等.上海市1999—2006年新登記老年肺結核患者:死亡情況及影響因素分析. 中國防癆雜志,2012,34(12):784-789.

[8] Kim DK, Kim HJ, Kwon SY, et al.Nutirtional deficit as a negative prognostic factor in patients with miliary tuberculosis.Eur Respir J,2008,32(4):1031-1036.

[9] Okamura K, Nagata N, Wakamatsu K, et al. Hypoalbuminemia and lymphocytopenia are predictive risk factors for in-hospital mortality in patients with tuberculosis. Intern Med，2013，52(4):439-444.