溫陽解毒化瘀方對HBV 相關肝衰竭患者腸道菌群的影響*

朱文芳 孫克偉 陳 斌 胡 莉 周 意

湖南中醫藥大學第一附屬醫院傳染科(湖南 長沙，410007)

中醫藥治療HBV 相關肝衰竭多以黃疸為主辨證論治，我們在近年的研究發現［1］，濕熱、血瘀、脾虛為其共同病機，病程中脾虛證候的變化是決定預后的關鍵。因此治療上主張在清熱利濕、涼血解毒的基礎上，加強溫陽健脾治療。本研究從腸道菌群、血漿內毒素著手，對溫陽解毒化瘀方治療HBV 相關肝衰竭進行了初步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60 例患者為2011年1 月-2012年6月間在湖南中醫藥大學第一附屬醫院肝病科住院的HBV 相關性慢加亞急性肝衰竭早、中期，中醫辨證為“脾虛瘀黃”的患者。將60 例患者隨機分為治療組及對照組。4 周研究過程中兩組各有兩例患者因病情需要使用抗生素治療而剔除，56 例符合研究方案進入臨床評價。治療組28 例，其中男18 例，女10例;年齡(46.4 ±10.2)歲，其中早期10 例，中期18 例;對照組28 例，男19 例，女9 例;年齡(44.9 ±10.6)歲，早期9 例，中期19 例。兩組患者在性別、年齡等方面經統計學處理，差異均無顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。所有標本采取前均與患者簽署知情同意書，并得到醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準:參照2012年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制訂的《肝衰竭診療指南》中慢加急性(亞急性)肝衰竭的診斷標準和分期標準。

中醫“脾虛瘀黃”辨證標準參照:主癥:①身目俱黃，黃色鮮明或晦暗;②舌質淡紅或稍紅，或兼見瘀斑瘀點，或伴舌邊齒痕;舌苔白膩或厚膩或淡黃;③脈弦、或弦滑，或沉遲。次癥:①腹脹便溏，或惡心嘔吐;②口不干或口干不欲飲或飲不多;③乏力，納差。辨證要求:凡具備主癥3 項，或主癥2 項加次癥2 項，可定為本證。

1.3 排除標準 ①急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭;②合并其他病因(包括其他病毒感染、自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性、Wilson 病等代謝性疾病)導致的肝衰竭;③在慢性乙型肝炎或乙型肝炎肝硬化基礎上重疊感染甲型肝炎病毒(HAV)、戊型肝炎病毒 (HEV)、丙型肝炎病毒(HCV)及丁型肝炎病毒(HDV)感染所致慢加急性(亞急性)肝衰竭者;④合并原發性膽汁性肝硬化(PBC)、原發性硬化性膽管炎(PSC)、結石及腫瘤等肝外梗阻性黃疸;⑤服用免疫抑制劑的患者;⑥所有患者在治療前均未服用抗生素、微生態調節劑、酸奶、胃腸道動力藥物等可影響腸道菌群的制劑。

1.4 治療方法 對照組患者給予常規西醫治療，靜脈輸注前列地爾(凱時)、還原性谷胱甘肽、復方甘草酸苷、新鮮血漿與白蛋白，符合抗病毒者應用核苷類藥物等。治療組患者在對照組治療的基礎上加用溫陽解毒化瘀方中藥湯劑口服治療。溫陽解毒化瘀方藥物組成為:茵陳、薏苡仁各30g，白術、丹參各15g，制附片10g，赤芍60g，1 劑/d，由本院制劑室煎煮，100～150 ml/次，2 次/d。兩周為1 個療程，共兩個療程。于治療前1 天及治療結束后次日分別檢測以下各指標。

1.5 檢測指標

1.5.1 糞便檢測 取晨起糞便標本收集于無菌杯，半h 內接種;稱量第1 支已含有9ml 的稀釋液的管G1，取黃豆大小糞便標本放置于其中稱重G2。標本重G=G2 -G1;振蕩器上充分震蕩，用1ml 槍吸1ml于第2 管，然后逐次進行倍比稀釋;取10-7和10-5各50μl，分別添加于腸球菌培養基(EC 培養基 自制)、腸桿菌培養基(中國藍培養基 青島)、乳酸桿菌培養基 (LBS 培養基 青島)、雙歧桿菌培養基(BLb 瓊脂培養基 青島)、擬桿菌培養基(KVB 培養基青島)平板。L 棒涂勻，從低濃度向高濃度，依次涂勻。將厭氧菌(乳酸桿菌、雙歧桿菌、擬桿菌)置于厭氧箱中，并需氧菌(腸球菌、腸桿菌)一起置于37℃恒溫細菌培養箱。24h 后鑒定需氧菌，72h后鑒定厭氧菌。菌種鑒定:厭氧菌三級鑒定法，采用API 生物化學鑒定系統，將細菌鑒定到屬水平，檢測結果以每克糞便濕重中菌落形成單位的對數值表示(lg CFU/g)。

1.5.2 內毒素檢測 采用動態濁度法檢測，測定的靈敏度為0.036EU/ml，試劑盒由湛江博康海洋生物有限公司提供，操作按試劑盒說明書進行。

1.6 臨床療效評定標準 ①有效:治療后消化道癥狀明顯減輕，食欲增加，凝血酶原活動度(PTA)回升，黃疸明顯下降:血清總膽紅素(TBil)4 周后下降到171μmol/L 以下，或比治療前下降200μmol/L以上。②無效:療程結束，未達到上述標準者。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0 for Windows 統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，治療前后比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后血漿內毒素的比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后血漿內毒素的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血漿內毒素的比較(±s)

與同組治療前比較，△P ＜0.05;與對照組治療后比較，☆P ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腸道菌群的比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后腸道菌群的比較(±s，lgCFU/g)

表3 兩組患者治療前后腸道菌群的比較(±s，lgCFU/g)

與同組治療前比較，△P ＜0.05，* P ＜0.01;與對照組治療后比較，☆P ＜0.05

3 討論

近年來腸道菌群失調、腸黏膜屏障功能在肝衰竭發病過程中備受關注。臨床已有報道［2，3］，慢性重型肝炎患者存在嚴重腸道微生態改變，雙歧桿菌、擬桿菌數量顯著減少，腸桿菌、酵母菌數量顯著增加。由于肝臟功能嚴重受損，通過改變膽汁的分泌、減少腸道的血供和蠕動等多種因素，導致腸道菌群之間、腸道菌群與機體之間的微生態平衡被打破［4，5］。腸道菌群紊亂失調，腸黏膜細胞之間緊密連接下降、通透性增高，使腸黏膜的屏障功能減弱，造成大量腸源性內毒素易位進入門脈系統，同時慢性肝病時肝臟庫普弗細胞的代謝和清除內毒素的能力下降，從而導致血漿內毒素水平的增高，加重了肝臟的打擊。

祖國傳統醫學將肝衰竭歸屬于“急黃、瘟黃”范疇，以黃疸為主要臨床表現。中醫辨證中不同的黃疸證患者的腸道菌群亦有不同的特點［6］:陽黃證腸道菌群失調表現為腸球菌、腸桿菌的顯著增多;陰黃證腸道菌群失調表現為雙歧桿菌、乳酸桿菌減少。中醫“脾”在維持正常腸道菌群生態平衡方面有著重要的作用。

研究顯示［7～9］，健脾益氣、清熱利濕中藥具有調節腸道菌群的作用。溫性藥物如砂仁，能使經抗生素治療后腸道菌群失調的小鼠腸道中乳酸桿菌的數量再次恢復，成為優勢菌群，增加腸道菌群多樣性。

溫陽解毒化瘀方由附片、白術、茵陳、丹參、赤芍、薏苡仁組成。方中赤芍性味苦、微寒，重用之以清熱解毒、涼血化瘀;附片溫補脾腎，防苦寒傷胃，兩者寒溫并用為君藥;配伍茵陳、丹參為臣藥，以配合君藥加強清熱化濕，活血化瘀的功效;再佐以白術、薏苡仁以健脾燥濕，防諸藥損傷脾胃。全方在傳承對肝衰竭黃疸證“清熱利濕、涼血解毒、活血化瘀”治法的基礎上，重視溫陽健脾。實驗研究證實［10，11］:溫陽解毒化瘀方可增加腸道sIgA 分泌;降低門靜脈及結腸內毒素水平。本臨床研究結果顯示:治療組患者治療后腸道菌群發生明顯的改變，雙歧桿菌的菌落數增加，腸桿菌的菌落數下降，血清內毒素較治療前明顯下降，有統計學意義。表明溫陽解毒化瘀方能改善HBV 相關性肝衰竭患者腸道菌群失調，從而減輕內毒素血癥，提高臨床療效，值得進一步臨床運用。其作用機理也仍有待于進一步深入地研究與探討。

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