拔毛癖的臨床表現、組織病理及皮膚鏡特征

李水鳳 趙 瑩 鞏毓剛 張小婷 葉艷婷 戚世玲張 斌 西 蘭 蔡澤明 楊 建 章星琪

拔毛癖的臨床表現、組織病理及皮膚鏡特征

李水鳳 趙 瑩 鞏毓剛 張小婷 葉艷婷 戚世玲張 斌 西 蘭 蔡澤明 楊 建 章星琪?

目的: 分析拔毛癖患者的臨床表現、皮膚鏡影像及組織病理特征。方法: 收集46例拔毛癖患者臨床資料，對其中36例患者毛發進行皮膚鏡觀察并與62例斑禿患者進行比較；對其中5例皮損進行病理活檢。結果: 46例拔毛癖患者中男女比例為1∶1.88，平均年齡為11.74歲，最常見脫發部位為頭頂部。拔毛癖皮膚鏡下最常見表現為黑點征(94.44%)和斷發(94.44%)。拔毛癖患者病理組織主要表現為退行期毛囊增多、色素管型、毛囊周圍出血、毛軟化，炎癥輕微。結論: 皮膚鏡是診斷、鑒別診斷拔毛癖的有力工具，組織病理檢查則有助于確診。

拔毛癖； 皮膚鏡影像； 組織病理

拔毛癖(Trichotillomania，TTM)最早由法國醫生Hallopeau于1889年報道，是一種人為導致的外傷性脫發，國外報道患病率為0.6%，1國內約占脫發病人的0.91%。2臨床上診治較為困難，容易誤診為斑禿，使患者蒙受糖皮質激素等治療引起的不良反應并且延誤病情；即使確診為拔毛癖，其治療效果也往往不盡人意。

皮膚鏡是一種觀察在體皮膚微細結構和色素的診斷工具，目前主要應用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤的診斷，有使用方便、非侵入性、準確率高的特點，尤其在毛發疾病的臨床診治中價值重大。3－5

1 對象與方法

1.1 病例來源和診斷標準 2008年9月至2012年2月，本院脫發專科共收集拔毛癖患者50余例，現對其中臨床資料完整的46例進行分析。診斷根據中華醫學會精神科學會制定的《中國精神疾病分類方案與診斷標準(第2版、1995)》，包括①不能克制的反復拔掉毛發的沖動行為，導致引人注目的毛發缺失；②拔毛前常有不斷增長的緊張感；③拔毛后有輕松感或滿足感；④與原有皮膚炎癥無關；⑤不是幻覺妄想等精神癥狀所致。合乎以上標準者，拔毛癖的診斷成立并納入本研究。

1.2 方法 收集46例拔毛癖患者臨床資料，并對其中36例患者皮損進行皮膚鏡檢查(Dermlite，DL3型，美國3Gen有限責任公司)，將其皮膚鏡影像與本組既往收集的62例斑禿患者進行比較。5例患者進行皮損部位組織病理活檢。治療以心理疏導、行為引導為主，輔以藥物治療。包括向患者及家長陳述病因，尋找患者的主要精神壓力并為其提供釋放途徑；藥物包括抗組胺藥、抗生素藥膏、米諾地爾、葉酸、葡萄糖酸鋅等；必要時建議患者剃發，以杜絕拔發行為。

1.3 統計學方法 定性資料的比較均用卡方檢驗(不符合卡方檢驗條件時用Fisher確切概率法)，P＜0.05，為有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 46例患者中男16例，女30例，年齡1～41歲，平均11.74歲，中位數12歲，70%的患者年齡在6～14歲，病程3天～10年，中位數4個月。脫發面積為1%～85%，平均21.72%。最常見脫發部位為頭頂部(圖1A)，其次為顳部(圖1B)、枕部(圖1C)、額部(圖1D)，42.22%的患者有兩個以上的脫發區域。有3例表現為眉毛和(或)睫毛脫落(圖1E)。1例表現為外傷性表皮剝脫(圖1F)。

2.2 心理行為特點及誤診分析 6.52%患者有精神病相關家族史。32.61%患者有明顯誘因，其中10例壓力大，4例性格內向易焦慮，1例父母離異。26.09%患者對脫發表現為關注或非常關注，2.17%患者表現抑郁。47.83%患者及其父母同時否認拔發，34.78%患者承認拔發，17.39%患者家長發現患兒有拔發行為。本組患者有13例(28.26%)初診時發現為誤診病例，其中12例誤診為斑禿，1例誤診為瘢痕性脫發，誤診期限為2周～3年不等。

2.3 拔毛癖皮損的皮膚鏡特征 按發生率高低，拔毛癖的典型皮膚鏡下表現(圖2A～D)依次為黑點征94.44%(34/36)，斷發94.44%(34/36)，新生短發、毳毛增多55.56%(20/36)，黃點征36.11%(13/36)，出血點、血痂、抓痕、膿皰33.33%(12/36)。黑點為毛干在皮面的水平斷離后遺留的毛干；斷發為毛干在離皮面一定距離處斷離后遺留的毛干；新生短發為上細下粗、色素上淺下深的錐形短毛，可最終生長為終毛；毳毛為直徑均一、色素較淺、細軟的短毛發；黃點征位于毛囊單位的中央，圍繞毛囊開口，表現為毛囊口角栓形成。4拔發行為往往導致皮膚損傷，表現為出血點、血痂和抓痕，繼發感染還可見膿皰。其他皮膚鏡征象包括無毛干的毛囊開口、毛干殘端有分裂和卷曲，原因為毛干受到牽拉，斷離前毛干纖維被拉長、分離。

2.4 皮膚鏡影像與斑禿的異同點 我們將拔毛癖患者的皮膚鏡征象與本組既往收集的62例斑禿患者4進行對比，見表1。結果顯示黑點、斷發在拔毛癖的發生率更高；而黃點征在斑禿發生率更高；出血點、血痂只見于拔毛癖。

圖1 A～E圖示形狀頂部、顳部、枕部、額部、眉毛、睫毛不規則脫發斑，邊界較清；F:外傷性表皮剝脫

表1 拔毛癖、斑禿皮膚鏡影像比較

2.5 組織病理特征 我們觀察到5例拔毛癖患者皮損的病理改變，主要為退行期、休止期毛囊比例增多，尤其是以退行期為主(圖2E)，可達20～30%；色素管型(圖2F)；毛囊索條出現色素顆粒；外傷性毛囊剝蝕；毛囊周圍出血；毛軟化；毛囊周圍炎癥輕微(圖2E、F)。色素管型位于漏斗水平或在毛囊口中，來源于毛母質中含色素的細胞，這些細胞受到牽拉而移動，移位到毛囊的淺表部位，并伴有角化過度。6外傷性毛囊剝蝕即非正常性毛干脫失造成外毛根鞘出現廣泛性凋亡，而呈現深紅色角蛋白染色，為退行期毛囊。6病程長的患者病理觀察可見到毛軟化，表現為毛囊扭轉、變小和角化不全，伴毛囊壁不均勻增厚。6

圖2 拔毛癖的典型皮膚鏡征象及病理特征。A:黑點征；B、C:斷發、斷發殘端分裂卷曲(紅色箭頭所指)；D:頭皮外傷和出血點；E:退行期(藍色箭頭所指)、休止期(白色箭頭所指)毛囊比例增加；F:色素管型、毛囊周圍炎癥浸潤不明顯(A～D:×30；E:HE，× 400；F:HE，×40)

表2 拔毛癖、斑禿患者臨床表現、皮膚鏡影像、組織病理比較

2.6 治療后隨訪 我們對28例拔毛癖患者進行了1～24個月不等的隨訪。發現治療后完全恢復的患者中黑點、斷發、黃點、出血點消失，多表現為新生短發增多并逐漸增粗，每個毛囊單位中重新長出毛發，從1～2根到3～4根，毛干色素逐漸加深直至恢復正常。因此黑點、斷發、出血點還可以作為拔毛癖疾病活動的指標，評估病情的進展。拔毛癖治療困難，本隨訪的28例患者中有僅9例取得了滿意的療效，有效率為32.14%，其余患者(46.43%)多為治愈后復發，小部分患者(21.43%)完全無效。治療時間為15天～8個月，平均3.5個月。

3 討論

臨床上拔毛癖的診斷和治療均有一定的困難，本組病例有將近1/3為誤診病例，主要誤診為斑禿。鑒別診斷可以從臨床表現、皮膚鏡征象和病理表現區分(表2)。

鑒別診斷還可使用臨床試驗，7如用手掌輕按拔毛癖患者脫發部位的毛發，可感知其粗糙的斷離發梢。拔發試驗可發現患者的患處拔出的發根幾近全部為生長期。由于容易拔出的休止期毛發均已被去除，故留在頭皮上的均為生長期，與正常情況時休止期毛根可達15%不同。另一個方法是毛發生長窗技術，即在頭皮上剔1 cm×2 cm的區域，使患者不能在這個區域拔出毛發，1周后觀察該區域毛發，若生長正常可確診。6

拔毛癖確切病因不明，但與心境、情感、肢體、環境、神經生物學、精神病理學等都有較大關系，Golomb等8用“Fiddling sheep(SHEEP)”對其共同的臨床特征進行了總結:Fiddling指內心空虛、動作盲目，Sensation指情感障礙如來自離別、疾病、新添弟妹、搬家、學習困難的壓力，Hand指非自覺的手部動作，Environment指獨處、輕松的環境如臥室、浴室，Emotion同sensation，Perfectionism指完美主義者的傾向。相同地，我們發現大部分患兒在其心情低落、獨處一室時有用手搔抓、玩弄頭發的行為如卷曲毛發，拔發后用其搔弄口唇、鼻孔，折斷毛根等。雖患者對該病有一定的自知能力，但拔發往往是患者手部下意識的動作。主要的精神壓力來自家庭生活，如與父母分離而與祖父母同住、缺乏關愛、父母強迫多吃飯等；其他的精神壓力多來自學業、與同學的關系等。因此當患兒有精神壓力，又無適當的疏散途徑，只能通過拔發這種“反刺激”行為來釋放壓力，每次感到壓力時就會有重復刻板的動作，久之便成拔毛癖。這也是拔毛癖有時會合并抑郁癥、焦慮癥和強迫癥的原因之一。

拔毛癖的治療方法多樣，主要包括行為治療、心理分析、藥物治療等。Mansueto等在1997年指出拔毛癖是通過經典和操作性條件反射習得和持續，屬于精神類疾病，臨床上主要采用的藥物治療包括抗抑郁藥、非典型抗精神病藥、丁酰苯類抗精神病藥、多巴胺阻斷劑、阿片受體拮抗劑、谷氨酸鹽調節劑、苯二氮卓類抗焦慮藥等。現普遍認為本病患者有其心理行為特征即具強迫癥特點的習慣行為，治療中可采用行為治療如強化訓練、懲罰、習慣逆轉訓練等。9本研究以醫師的心理疏導、行為引導和監護人的監督為主流治療方法，但有效率僅32.14%，因此，拔毛癖的治療應該聯合精神科的藥物和行為治療。本研究中有將近一半的患兒家長對本病無認識，甚至在確診后否認診斷，因此獲得家長的支持，爭取其在治療中起到監管作用極為重要。

綜上所述，本研究對46例拔毛癖患者的臨床特征、皮膚鏡影象、病理特征及臨床經驗的總結發現皮膚鏡和組織病理在鑒別拔毛癖和斑禿中意義重大，拔毛癖的治療應聯合藥物和行為治療。

1Woods DW，Flessner C，Franklin ME，etal.Understanding and treating trichotillomania:whatwe know and whatwe don't know. Psychiatr Clin North Am，2006，29(2):487－501.

2熊春萍，張濱岳，侯顯曾.52例拔毛癖臨床分析.南方醫科大學學報，2006，26(7):1071－1072.

3趙瑩，鞏毓剛，張斌，等.斑禿患者的臨床特征－附524例臨床、皮膚鏡及病理特點.中國麻風皮膚病雜志，2011，27(11): 751－754.

4趙瑩，蔡澤明，鞏毓剛，等.斑禿皮損的皮膚鏡影像及其與臨床病理的關系.中華皮膚科雜志，2011，44(1):30－34.

5章星琪.常見脫發疾病皮膚鏡征象與病理的聯系.臨床皮膚科雜志，2011，40(12):771－774.

6Mckee PH，Calonje E，Granter SR.朱學駿，孫建芳，主譯.皮膚病理學與臨床的聯系.3版.北京:北京大學醫學出版社，2010. 1079.

7章星琪.毛發疾病領域診斷技術和方法(皮膚科教程).中華皮膚科雜志，2012，45(9):74.

8 Golomb RG，Vavrichek SM.The Hair Pulling“Habit”and You:How to Solve the Trichotillomania Puzzle.Silver Spring，MD:Writers'Cooperative of GreaterWashington，2000.

9Bloch MH，Landeros－Weisenberger A，Dombrowski P，et al. Systematic review:pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania.Biol Psychiatry，2007，62(8):839－846.

(收稿:2012－07－29 修回:2012－10－21)

Clinical，histopathology and dermoscopic characteristics of the patients w ith trichotillomania

LIShui-feng，ZHAO Ying，GONGYu-gang，etal.Department ofDermatovenereology，The FirstAffiliated Hospital ofSun Yat－sen University，Guangzhou，510080

Objective:To analyze clinical，histopathology and dermoscopic characteristics of the patients with trichotillomania.Methods:Clinical data of 46 patientswith trichotillomaniawere collected and analyzed. The hairs of 36 cases with trichotillomania were observed under dermoscope and compared to the patientswith alopecia areata.Histopathological features of 5 patients with trichotillomania were analyzed.Results:Among these 46 cases，themale－female ratio was 1∶1.88 and the average age was 11.70 years old.Themost common area of hair loss in trichotillomania was front head.The black spots(94.4%)and broken hair(94.4%)observed under dermoscope were themost common characteristics of trichotillomania.Pathological features in trichotillomania included increase in catagen follicles，pigmented casts，bleeding around follicles and hair softening withmild inflammation.Conclusion:Dermoscope is a powerful non－invasive tool for diagnosis and differential diagnosis of trichotillomania.The diagnosis can be confirmed by histopathology.

trichotillomania；dermoscopy；histopathology

中山大學附屬第一醫院皮膚科，廣東廣州，510080

?通信作者