HIV合并二期梅毒和尖銳濕疣1例

李春曉 姜承易 余 紅

·病例報告·

HIV合并二期梅毒和尖銳濕疣1例

李春曉 姜承易 余 紅?

患者，男，45歲。軀干、四肢紅斑、丘疹3周，無自覺癥狀。查體:胸背部及四肢橢圓形或梭形紅斑，沿皮紋分布，部分覆少許鱗屑；肛周贅生物伴腹股溝淋巴結腫大。梅毒血清學:RPR 1∶32，TPPA(＋)；HIV抗體:(＋)。T細胞亞群:CD3＋76.5%；CD4＋17.3%；CD8＋54.2%；CD4/CD8＋0.32。HPV－PCR 11(＋)，肛周皮疹醋酸白試驗(＋)。

HIV感染； 梅毒； 尖銳濕疣

AIDS(Acquired Immune Deficiency Syndrome)即獲得性免疫缺陷綜合征，是由人免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency Virus，HIV)感染后導致免疫缺陷，并引發一系列機會性感染及腫瘤，嚴重者可導致死亡的綜合征。HIV感染合并一種或多種性傳播疾病的發生率逐漸增加。本例HIV感染患者合并多種性傳播疾病，現報道如下。

臨床資料患者，男，45歲。因軀干四肢多發紅斑3周，于2013年5月12日來我院就診。患者3周前無明顯誘因出現胸背部紅斑，后逐漸擴散至四肢，無瘙癢等不適。曾就診于外院，診斷為“過敏性皮炎”，給予外用藥治療(具體不詳)，皮疹未見明顯好轉。后至我院就診。3天后患者皮疹較前增多，為全身彌散性紅斑，個別呈靶形，無自覺癥狀。患者自發病以來飲食睡眠可，大小便正常，體重1年內下降10 kg。患者既往有腎結石史12年，貧血史12年(具體不詳)，否認結核、瘧疾史；否認食物、藥物過敏史；2年前于我院行腎結石激光粉碎術；1個月前于我院門診行尿道分泌物檢查，淋球菌培養(＋)，診斷為“淋病”，經治療(具體不詳)已痊愈，分泌物復查及尿檢陰性。否認輸血史及外傷史，吸煙20年，20支/天。否認家族遺傳史。患者自述10年前有不潔性交史，每月1～2次，性伴侶不固定，有數次未采取保護措施的不潔性接觸史。患者系已婚在滬打工者，已1年未與妻子同房。

體格檢查:一般情況可，系統檢查未見明顯異常，頸部、雙側腋窩及雙側腹股溝觸及腫大淋巴結，花生米至小核桃大，質中，無壓痛，可活動。皮膚科檢查:軀干、四肢彌散性橢圓形或梭形紅斑，沿皮紋對稱分布，壓之退色，部分覆少許鱗屑(圖1、2)；肛周疣狀贅生物(圖3)。

實驗室檢查:梅毒血清學檢查RPR(＋＋＋)；RPR滴度(1∶32)；TPPA(＋)。HIV初篩(＋)；HIV抗體:陽性(免疫印跡法帶型:gp160 gp120 p66 p55 p51 gp41 p39 p31 p24 p17)。T細胞亞群:CD3＋76.5%；CD4＋17.3%；CD8＋54.2%；CD4＋/CD8＋0.32。血常規:WBC 5.1×109/L，單核細胞11.4%，淋巴細胞29.1%，淋巴細胞絕對值1.5，紅細胞計數3.52×1012/ L，血紅蛋白116 g/L。HPV－PCR 11(＋)。

診斷:HIV感染，二期梅毒，尖銳濕疣。治療:給予潑尼松10mg日2次，口服3天，菌必治2 g肌注日1次10天。10天后患者皮疹顏色較前變淡并伴有脫屑(圖4)，疣迪液外用后肛周皮疹逐漸消退(圖5)。復查RPR(＋＋＋＋)，RPR滴度(1∶64)，歇療2周后予長效青霉素240萬單位肌肉注射，每周1次3周治療，3周后復查RPR滴度(1∶4)，此時皮疹已全部消退。囑患者至當地公共衛生中心行抗HIV治療并定期檢查性病相關指標。患者目前已開始AIDS相關治療，方案為齊多夫定/拉米夫定聯合治療。患者妻子情況不詳，囑患者告知其妻行性病相關檢查，其結果為陰性。

圖1、2 軀干及上肢橢圓形或梭形紅斑，沿皮紋分布圖3 肛周疣狀增生性皮疹

討論據文獻報道，HIV感染與性傳播疾病(sexually transmitted diseases，STDs)有著密切關系。1STDs患者感染及傳播人類免疫缺陷病毒的幾率也較非STDs患者高。2近年來，HIV感染合并性傳播疾病的發生率呈逐漸增長的趨勢并引起廣泛的關注。此HIV感染患者同時合并梅毒、尖銳濕疣兩種性傳播疾病。

合并HIV感染的二期梅毒患者的皮疹表現通常不典型。Nnoruka等3研究發現，約2/3合并HIV感染的二期梅毒患者表現出一些不典型皮損，如超過全身體表面積1/2的色彩鮮艷的皮疹，廣泛大皰性的梅毒疹或鱗屑性皮損等，且新皮疹呈進行性增多，舊皮疹中央可出現壞死。本例患者初期表現為類似玫瑰糠疹樣的皮疹，3天后皮疹明顯增多且個別似虹膜樣，呈現多樣性改變。肛周CA合并HIV感染與未合并者相比皮疹形態相似，可表現為潰瘍、贅生物，斑塊等，但CA中HIV陽性患者較HIV陰性者皮疹面積更大且有數量較多的疣狀突起。4－9本例患者肛周皮疹表現為疣狀贅生物，有較多的疣狀突起但面積不大。

治療方面，合并HIV感染的梅毒患者治療方案存在爭議。有學者認為，對HIV感染者采用較長療程的青霉素治療有助于預防復發和阻斷神經系統的侵犯；也有報道認為梅毒合并HIV感染患者的治療與未合并者相比不需要更積極的治療。10美國疾病控制中心在《2010年性傳播疾病治療指南》中對合并HIV感染與未合并感染的梅毒患者治療方案相同:芐星青霉素240萬單位肌肉注射，共10～14天，同時提到伴有HIV感染的梅毒患者給予抗逆轉錄病毒治療可提高其臨床預后。11但合并HIV感染者神經梅毒發生率及常規芐星青霉素治療失敗率均較未合并HIV感染的梅毒增高。12，13另有文獻報道，頭孢曲松鈉可有效替代青霉素用于治療HIV陽性的繼發梅毒和神經梅毒患者。14，15此例患者采用頭孢曲松鈉治療10天后皮疹消退較慢，血清學檢查結果無改善，其原因可能是同時合并HIV感染，另外不排除伴有神經梅毒的可能。但因客觀原因，此患者未行腦脊液檢查。之后給予長效青霉素治療，患者皮疹亦消退。在治愈率方面，有研究顯示經過充分治療后，梅毒患者合并HIV感染和不合并HIV感染的治愈率分別為70%和64%。10，16而《2010年性傳播疾病治療指南》中數據顯示伴或不伴有HIV感染的CA患者在治療方法上沒有差別。許多臨床試驗證明咪喹莫特在治療合并HIV感染的CA方面安全、有效，但合并HIV感染者治療后復發率較高。17，18本例患者給予疣迪液治療后肛周皮疹逐漸消退。

圖4 治療后軀干部皮疹變淡圖5 治療后肛周皮疹消退

綜上所述，HIV感染可改變機體的免疫狀態，進而影響STDs的臨床表現、診斷、治療及預后。STDs患者合并HIV感染與未合并感染者相比，其臨床表現較復雜、預后較差、治愈后復發率較高。因此，此類疾病在臨床診療過程中應給予足夠重視，患者治愈后要定期檢查隨訪。

1Manavi K，Luo PL，McMillan A.The three－year positivity rate of sexually transmitted infections among a group of HIV－infected men attending the Department of Genitourinary Medicine，Ediburgh，UK.Int JSTD AIDS，2005，16(11):730－732.

2李賽，蘇曉紅.梅毒與HIV共感染.Int J Dermatol Venereol，2012，38(5):332－336.

3 Nnoruka EN，Ezeoke AC.Evaluation of syphilis in patients with HIV infection in Nigeria.Trop Med Int Health，2005，10(1):58－64.

4常曉，朱威，連石.二期梅毒合并HIV感染1例.中國皮膚性病學雜志，2010，24(8):691.

5劉偉，王愛平，陳偉，等.二期梅毒合并HIV感染2例.中國艾滋病性病，2012，18(5):340－341.

6汪宇，陸洪光，蔡靈龍，等.男同性戀者HIV感染并發其他性病3例.臨床皮膚科雜志，2009，38(8):528－529.

7Dolev JC，Maurer T，Springer G，et al.Incidence and risk factors for verrucae in women.AIDS，2008，22(10):1213－1219.

8 Kavanaugh BE，Odem－Davis K，Jaoko W，et al.Prevalence and correlatesofgenitalwarts in Kenyan female sex workers.Sex Transm Dis，2012，39(11):902－905.

9 Lee KH，Ho TS，Shen CF，etal.Clinical and laboratory characteristics of human immunodeficiency virus－infected adolescents: experience from a singlemedical center.JMicrobiol Immunol Infect，2012，45(5):329－336.

10Manavi K，McMillan A.The outcome of treatment of early latent syphilis and syphilis with undetermined duration in HIV－infected and HIV－uninfected patients.Int J STD AIDS，2007，18(12):814－818.

11 Banani S，Schlaeffer F，Leibenson L，et al.Prevalence of sexually transmitted diseases(STD)in HIV positive women in southern Israel.Harefuah，2013，152(4):204－206.

12 Center for Disease Control and Prevention(CDC).Symptomatic early neurosyphilis among HIV－positive men who have sex withmen－four cities，United States，January 2002－June 2004. MMWR Morb MortalWkly Rep，2007，56(25):625－628.

13 Blank LJ，Rompalo AM，Erbelding EJ，et al.Treatment of syphilis in HIV－infected subjects:a systematic review of the literature.Sex Transm Infect，2011，87(1):9－16.

14 Apers L，Crucitti T，Verbrugge R，et al.Sexually transmitted infections:what's new?Acta Clinica Belgica，2012，67(3):154－159.

15 Psomas KC，Brun M，Causse A，et al.Efficacy of ceftriaxone and doxycycline in the treatment of early syphilis.Med Mal Infect，2012，42(1):15－19.

16 Blank LJ，Rompalo AM，Erbelding EJ，et al.Treatment of syphilis in HIV－infected subjects:a systematic review of the literature.Sex Transm Infect，2011，87(1):9－16.

17Denny LA，Franceschi S，de Sanjose S，etal.Human papillomavirus，human immunodeficiency virus and immunosuppression.Vaccine，2012，30(Suppl):168－174.

18Mbulawa ZZ，Marais DJ，Johnson LF，et al.Impact of human immunodeficiency virus on the natural history of human papillomavirus genital infection in south africanmen and women.J Infect Dis，2012，206(1):15－27.

(收稿:2013－10－19 修回:2013－11－11)

HIV co－infected w ith syphilis and verruca acum inata:a case report

LIChun-xiao，JIANGCheng-yi，YU Hong.Department ofDermatology，Xinhua Hospital，Shanghai Jiaotong University School ofMedicine，Shanghai，200029

A 45－year－old malewith erythema on the torso，arms and legswas presented for 3 weeks，without subjective symptom.On physical examination，therewere erythemaswith few scales on the chest，back and limbs distributed along the striae.In addition，thereweremultiple perianalneoplasm with inguinal lymph node enlargement.Serological tests for syphilis:RPR(＋＋＋)，RPR titer(1∶32)；TPPA(＋).HIV antibody: (＋).HPV－PCR 11(＋).Acetic acid white test of perianal neoplasm:(＋).

HIV；syphilis；verruca acum inata

上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海，200029

?通信作者