動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折48例體會

葉生余

(新沂市鐵路醫院 骨科，江蘇 新沂 221400)

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折，多見于老年人。隨著人均壽命的延長和社會的老齡化，股骨粗隆間骨折的發病率逐年呈上升趨勢。此類骨折易發生髖內翻畸形，并發癥多，保守治療須長期臥床且護理困難，病死率高，因此其治療方法的選擇受到了越來越多的關注。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)可以有效地固定股骨粗隆間骨折，有利于患者早期功能鍛煉。我院自2008年10月至2012年10月行DHS內固定治療股骨粗隆間骨折48例，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院自2008年10月至2012年10月，采用DHS內固定治療股骨粗隆間骨折48例，其中男18例，女30例；年齡45～84歲，平均(55±12.2)歲。根據Evans-Jensen分型，均為不穩定骨折，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型8例。合并內科疾病25例，Ⅱ型糖尿病6例，高血壓病15例，冠心病3例，慢性肺氣腫5例，合并兩種疾病者4例。

1.2 手術方法

患者通常采用硬膜外麻醉，對于老齡或者合并其它臟器疾病者采用全身麻醉。患者置于骨折復位床，取仰臥位，臀下沙袋墊高，雙足固定于骨折床的足托上，健側肢體呈外展位，以利于C臂機獲取患髖正側位像。將患肢于長軸位牽引，根據骨折類型進行復位，經C臂機透視復位滿意后，消毒鋪單，手術采取股骨粗隆部外側直切口，顯露股骨大粗隆下及股骨干上端，直視下進一步復位，復位后在股骨大粗隆下2.0～3.0 cm處經固定角度導向器鉆入導針，行C臂機透視，檢查骨折復位情況和導針在股骨頭頸內的位置，并進行調整。正位將導針置于股骨頭下1.0 cm，經過張力帶和壓力帶交界處，側位位于股骨頸長軸。確定導針的位置和深度都滿意后，測量導針外露部分，以選擇長度合適的頭釘。調節組合鉸刀，套在導針上慢慢鉆入，其深度與頭釘長度一致。退出組合鉸刀，用絲錐攻絲后將頭釘擰入，頭釘的螺紋應全部穿過骨折線，將鋼板螺釘擰緊，再次透視檢查，滿意后沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合術區切口。

1.3 術后治療

術后預防性使用抗生素48 h，同時予以鎮痛藥，輸液維持水電平衡并補充營養。術后24～48 h拔除引流管，拔管后囑患者行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，1周后可臥床抬腿鍛煉，4周后可扶拐下地活動。3個月后行X線檢查證實有連續性骨痂形成后可完全負重活動。

1.4 評定標準

臨床恢復結果根據莫氏優良中差進行評估[1]，優：患者完全恢復生活自理能力，髖關節活動正常無疼痛；良：髖關節輕微疼痛，髖關節活動度超過正常80%，不影響生活；中：髖關節中度疼痛，活動受限，影響工作生活;差：髖關節重度疼痛，活動嚴重受限，內固定失敗。

1.5 結果

手術時間1～2 h，平均1.3 h。48例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。其中優26例(54.2%)，良16例(33.3%)，中5例(10.4%)，差1例(2%)，優良率87.5%。

2 討 論

股骨粗隆間骨折多發生于老年人，傳統的牽引治療容易造成患者的髖內翻、下肢靜脈栓塞、墜積性肺炎以及感染等并發癥，使患者的骨折愈合延緩，增加了臥床時間。多數老年患者合并有內科疾病，如心功能不全、腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病等，這些疾病限制了患者的活動，使得骨廢用性強度降低，骨質疏松加劇。老年患者傷后長時間臥床的并發癥危及患者的生命，通過手術置入內固定治療可以大大縮短患者臥床時間，減少并發癥，其中DHS是股骨粗隆間骨折內固定手術治療的有效方法之一[2]。

DHS通過了股骨矩3個堅固的部分，有效加壓了骨折線，在保證頸干角的同時，具有靜力和動力雙重加壓功能，促進骨折愈合[3]。DHS治療穩定性粗隆間骨折成功率高，患者可早期下床活動，是目前治療此類骨折理想的內固定方式[4]。DHS固定于股骨上端外側皮質，分擔張力，套筒鋼板剛性連接固定于股骨上端，可以有效防止髖內翻，促進患者早期功能鍛煉。

術前，在牽引床上牽引患者進行骨折復位，力爭使患者達到解剖復位。術中，切開皮膚鈍性分離大轉子外側肌肉，顯露大轉子緣，打入拉力螺釘。為保證打入拉力螺釘上方有足夠骨質防止拉力螺釘切割造成手術失敗，拉力螺釘應該穿過股骨頸中心或偏下方。在X線片上，導針應位于股骨頸中心偏下，側位片位于股骨頸中心，以免螺釘進入關節。若拉力螺釘打入股骨頭外上象限，在骨質疏松患者很容易造成股骨頭外上方崩裂。拉力螺釘的深度以距股骨頭0.5～1.0 cm為宜，這樣拉力螺釘可以有效把持股骨頭Word三角內的骨松質。此外，進針點可以選在大轉子下偏后方，保持15～20°前傾打入，或者內旋患肢，以保證正常的前傾角。老年患者或骨質疏松患者不需攻絲，以免造成不必要的骨質破壞，而對于年輕患者或骨質硬化患者，應進行攻絲，以免股骨頭骨折塊因擰入螺釘扭力過大而發生旋轉移位。

對于內側小轉子骨折，有學者認為由于失去小粗隆支撐，DHS固定易出現應力集中，引起內側皮質壓縮，螺紋釘切割股骨頭，需要予以固定[5],我們認為不必固定，因為內側小轉子位置較深，內固定完成后，其內結構以得到重建，即使小轉子游離，亦不影響骨折愈合的穩定性。但是此類患者需延遲功能鍛煉和負重，以保證骨折端愈合，防止髖內翻的發生。

股骨粗隆間骨折多見于老年人，這類患者多伴有嚴重的骨質疏松，DHS在固定時破壞部分骨質，且疏松的骨松質對內固定的把持能力下降，造成內固定術失敗，甚至二次骨折。因此，聯合抗骨質疏松藥物治療能夠促進骨小梁的形成，提高骨的生物力學強度，降低骨折再發風險。同時，術前術后應予以抗生素預防治療，以降低手術感染風險，但應注意遲發型感染風險。

在治療老年股骨粗隆間骨折時應具體考慮患者身體狀況及骨折類型，合理選擇手術方式。目前，針對股骨粗隆間骨折手術治療的內固定選擇有較多研究，尤其是髓內和髓外固定系統的選擇仍存在較多爭議。我們認為，對于A1型骨折(AO分型)，DHS作為動力髖螺釘的代表，仍是治療較佳的選擇。隨著目前股骨粗隆間骨折治療方法的不斷改進，尤其是髓內釘等新技術逐步廣泛的應用，股骨粗隆間骨折治療方法的選擇將值得進一步探討。

[1] 莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等.滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志，1999，5(6)：331-332．

[2] SHEN J Z，YAO J F，LIN D S，et al.Hollow-bone-graft dynamic hip screw can fix and promote bone union after femoral neck fracture:an experimental research[J].Int J Med Sci，2012，9(10):916-922．

[3] 劉鳳文，張生，孫國榮，等.動力髖螺釘內固定治療老年股骨轉子間骨折[J].現代醫學，2011，39(1):81-82．

[4] AVAKIAN Z，SHIRAEV T，LAM L，et al.Dynamic hip screws versus proximal femoral nails for intertrochanteric fractures[J].ANZ J Surg，2012，82(1-2):56-59．

[5] 尉華琦，張鵬，王宇飛，等.DHS內固定手術治療股骨粗隆間骨折體會[J].求醫問藥：學術版，2012，10(9):476．