潰瘍周?chē)p扎+微小切口交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張并皮膚潰瘍20例分析

張艮龍，李 梁，許程偉，于智勇

（安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院普外科，安徽 宿州 234000）

潰瘍周?chē)p扎+微小切口交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張并皮膚潰瘍20例分析

張艮龍，李 梁，許程偉，于智勇

（安徽醫(yī)科大學(xué)宿州臨床學(xué)院普外科，安徽 宿州 234000）

目的 探討下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍的有效治療方法。方法 自2010年10月—2013年7月，對(duì)20例下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍患者采取常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) +抽剝術(shù)+潰瘍周?chē)p扎 +微小切口交通支離斷術(shù)治療。結(jié)果 手術(shù)均順利，所有潰瘍均在術(shù)后13～38 d內(nèi)愈合。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月，潰瘍無(wú)復(fù)發(fā)，淺靜脈曲張及皮膚瘙癢消失。結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) +抽剝術(shù) +潰瘍周?chē)p扎+微小切口交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈曲張并發(fā)皮膚潰瘍，療效肯定，簡(jiǎn)單易行，易于推廣，有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

潰瘍周?chē)p扎術(shù)；靜脈曲張；慢性潰瘍；高位結(jié)扎術(shù)；抽剝術(shù)

下肢靜脈性潰瘍是下肢靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潰瘍往往反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，統(tǒng)計(jì)表明下肢靜脈潰瘍的復(fù)發(fā)率高達(dá)69%［1］，是臨床治療中一大難題。我科自2010年10月—2013年7月對(duì)20例下肢靜脈曲張并發(fā)慢性潰瘍患者，在采取大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)的基礎(chǔ)上，行潰瘍周?chē)p扎 +微小切口交通支離斷術(shù)治療，潰瘍愈合佳，無(wú)復(fù)發(fā)，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 20例，男性12例，女性8例；年齡

33～73歲。下肢慢性潰瘍病程4周～16年；潰瘍位于一側(cè)肢體小腿足靴區(qū)，單踝17例，內(nèi)踝和外踝均有者3例。1例曾行大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)伴潰瘍形成。創(chuàng)面面積2.0 cm×3.0 cm～5.5 cm×10.0 cm。術(shù)前所有患肢均行順行深靜脈血管造影顯示：可見(jiàn)不同程度的交通支功能不全及返流，確定深靜脈通暢并瓣膜功能良好，未有深靜脈瓣膜功能不全及返流。踝／肱指數(shù)測(cè)定大于0.9，均排除動(dòng)脈缺血性潰瘍。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，均診斷為由下肢靜脈曲張所誘發(fā)的慢性潰瘍，并經(jīng)潰瘍邊緣皮膚活檢排除潰瘍惡變。臨床表現(xiàn)主要有患肢酸脹不適，活動(dòng)站立后加重，有明顯迂曲成團(tuán)的淺靜脈曲張，皮膚瘙癢、脫屑、色素沉著及濕疹等。

1.2 治療方法 取仰臥位，靜脈曲張常規(guī)行大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)，主干剝除后，壓迫主干隧道，使主干與小分支斷裂處及靜脈床減少出血，避免了隧道周邊皮下大面積瘀血的發(fā)生。然后在抬起患肢，以驅(qū)血帶驅(qū)血，另以止血帶結(jié)扎大腿中上段，阻斷患肢血流。微小切口（2～3 mm）剝脫術(shù)前標(biāo)記曲張淺表靜脈，距潰瘍后內(nèi)側(cè)約 3 cm處作一約5 mm切口，抽剝?cè)撉锌谔幥鷱垳\表靜脈后，分離至深筋膜下間隙，以神經(jīng)剝離子鈍性游離至潰瘍底部筋膜下，遇有阻力處則可能是交通支靜脈，用剝離子的鉤端將其輕輕撕斷，如此在潰瘍底部及周?chē)蛛x出筋膜下間隙。最后在潰瘍周?chē)M(jìn)行環(huán)形縫扎，潰瘍周邊約1 cm處以10號(hào)絲線做多個(gè)經(jīng)皮間斷交鎖式縫合，縫合深度達(dá)深筋膜。縫合打結(jié)時(shí)注意血運(yùn)，打結(jié)時(shí)皮膚上墊放小紗布?jí)K以防皮膚被切割，潰瘍清創(chuàng)后用凡士林油紗覆蓋。術(shù)畢患肢彈力繃帶加壓包扎。注意抬高患肢。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即下床適量活動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓形成，抗感染，活血消腫改善循環(huán)治療，潰瘍局部根據(jù)情況加強(qiáng)換藥，直至潰瘍面完全愈合。術(shù)后2周拆除潰瘍周邊縫線，并改用醫(yī)用彈力襪繼續(xù)防治患肢腫脹。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）正確分離深筋膜間隙是關(guān)鍵，注意不能在淺筋膜下分離，縫扎不宜過(guò)分緊密，做到既有效阻斷靜脈又不至皮膚缺血壞死，否則有導(dǎo)致術(shù)后潰瘍周?chē)つw缺血壞死，潰瘍擴(kuò)大可能。（2）術(shù)后要注意加壓包扎，防止術(shù)后深筋膜下間隙血腫或積液甚至出現(xiàn)筋膜下感染。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利，僅1例潰瘍基底因未壓緊出現(xiàn)深筋膜下間隙積液，經(jīng)引流后痊愈，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)切口感染，深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；所有潰瘍?cè)谛g(shù)后 13～38 d愈合。術(shù)后隨診2～6個(gè)月，本組無(wú)1例潰瘍復(fù)發(fā)，淺靜脈曲張及皮膚瘙癢癥狀均消失，足靴區(qū)色素沉著有所好轉(zhuǎn)，患肢酸脹、疼痛癥狀均有不同程度緩解。

3 討論

頑固性靜脈性潰瘍采用常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎 +主干抽剝術(shù)，可糾正局部血液循環(huán)障礙，減少代謝產(chǎn)物堆積，改善局部組織供氧及營(yíng)養(yǎng)狀況。但大隱靜脈抽剝術(shù)不能將下肢交通支全部抽斷，雖大腿中下段的交通支常與大隱靜脈主干相連，大隱靜脈抽剝術(shù)可將該部位交通支破壞。但較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)足靴區(qū)［2］，常有 3 ～4支，與大隱靜脈主干不直接相通。因此未離斷交通支倒流未得到徹底解決，導(dǎo)致術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)［3］并潰瘍不愈或復(fù)發(fā)。傳統(tǒng) Linton’s手術(shù)是開(kāi)放式的筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)，可改善下肢癥狀，對(duì)皮炎、潰瘍的愈合有較好作用，但該術(shù)式切口長(zhǎng)，術(shù)中交通支離斷不完全，失血較多，創(chuàng)傷大，切口愈合困難，且增加感染機(jī)會(huì)，術(shù)后可形成廣泛的瘢痕，踝部活動(dòng)度減小等使其采用受限。內(nèi)鏡下交通支離斷術(shù)［4］，雖有效解決傳統(tǒng)交通支結(jié)扎術(shù)術(shù)后切口并發(fā)癥的問(wèn)題，縮短了術(shù)后愈合時(shí)間，減輕了患者的痛苦。但其仍然不能很好地解決潰瘍周?chē)袦\靜脈曲張所帶來(lái)的局部靜脈血液淤滯問(wèn)題。且因其操作復(fù)雜繁瑣以及其器械設(shè)備昂貴，推廣普及困難。微小切口抽剝術(shù)［5］，可將皮下曲張的淺靜脈，特別是與大隱靜脈主干不直接相通部位曲張靜脈，抽除、撕斷，同時(shí)可將部分與淺靜脈相通的交通支撕斷，可有效解決曲張靜脈及其所伴隨靜脈性潰瘍，術(shù)后恢復(fù)快［6］。潰瘍周?chē)p扎術(shù)直接阻斷了潰瘍周?chē)蟛糠譁\靜脈，明顯改善潰瘍局部組織病理生理異常。可減輕局部血流淤滯、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀況及氧供，縮短潰瘍愈合時(shí)間。同時(shí)也阻斷異常返流交通靜脈支，加大循環(huán)壓力梯度，減少血管腔內(nèi)成分外滲，在滿足代謝產(chǎn)物清運(yùn)需要的同時(shí)減輕了血液淤滯，促進(jìn)了創(chuàng)面干燥的進(jìn)程，對(duì)潰瘍局部組織的影響直接、迅速［7］。該術(shù)式不需要特殊設(shè)備條件，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不需要切開(kāi)皮膚而直接在潰瘍周?chē)g斷縫扎，并發(fā)癥少，避免了在潰瘍周?chē)虚_(kāi)導(dǎo)致的感染、甚至潰瘍擴(kuò)大的危險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快［8］。但縫扎術(shù)只針對(duì)潰瘍局部環(huán)境起作用。上述各術(shù)式雖各有優(yōu)勢(shì)，但均未對(duì)潰瘍局部交通支進(jìn)行處理，目前多采用上述方法組合應(yīng)用取得較好效果［9］。本組病例綜合大隱靜脈高位結(jié)扎 +抽剝術(shù)，淺表曲張靜脈微小切口抽剝 +潰瘍周?chē)p扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)，在行潰瘍周?chē)p扎術(shù)前，遠(yuǎn)離潰瘍后內(nèi)側(cè)做微小切口，通過(guò)神經(jīng)剝離子離斷潰瘍深部的交通支，解決了這一問(wèn)題，其因切口小，距離潰瘍有一定距離，很少有切口的并發(fā)癥。本組所有病例術(shù)后潰瘍愈合滿意，未有復(fù)發(fā)。

總之，高位結(jié)扎術(shù)+抽剝術(shù) +潰瘍周?chē)p扎術(shù) +微小切口交通支離斷術(shù)，力求完全離斷交通支，阻斷交通靜脈內(nèi)的異常反流，是治療下肢靜脈曲張性慢性潰瘍的理想療法之一。該術(shù)式療效肯定，簡(jiǎn)單易行，易于推廣，減輕廣大患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適宜在基層醫(yī)院使用，有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.042

2013-09-21，

2013-11-07）