損傷控制技術在急性硬膜下血腫伴腦疝患者中的應用

張宏兵，蘇寶艷，王曉峰，李加龍，張坤虎，袁衛(wèi)英

（解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，陜西 寶雞 721004）

損傷控制技術在急性硬膜下血腫伴腦疝患者中的應用

張宏兵，蘇寶艷，王曉峰，李加龍，張坤虎，袁衛(wèi)英

（解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，陜西 寶雞 721004）

目的 總結(jié)損傷控制技術在急性硬膜下血腫伴腦疝患者中的治療經(jīng)驗。方法 回顧分析2010年2月—2012年12月該科所有急性硬膜下血腫伴腦疝患者采取損傷控制技術36例，盡早給予局麻下顱骨錐孔放出硬膜下血性液體，再急診給予開顱血腫清除、去骨瓣減壓術治療。結(jié)果 36例手術病人中，術后 3月按 GOS預后評分，預后良好 18例，中、重殘各4例，植物生存2例，死亡8例，死亡率22.22%。與該科2007年1月—2010年1月急性硬膜下血腫伴腦疝手術治療相比較，其中手術39例，死亡24例，死亡率61.54%。死亡率經(jīng)統(tǒng)計學比較 P＜0.05，有明顯差異。結(jié)論 采用損傷控制技術，在急性硬膜下血腫伴腦疝患者治療中，可早期解除腦疝，可明顯改善患者的救治率。

損傷控制技術；急性硬膜下血腫；腦疝

損傷控制學（damage control）是控制損傷發(fā)展進程進行的急救措施研究的一門學科，損傷控制性手術（damage control surgery，DCS）是1983年由Stone等提出［1］，主要在普外科開展，即采用簡便、有效且損傷較小的應急手術來處理一些致命性的創(chuàng)傷。在神經(jīng)外科，急性硬膜下血腫病情演變較快，危及患者生命主要屬于繼發(fā)損傷引起，加之急性硬膜下血腫多伴有血性液體的占位特點，盡早給予控制性錐孔手術，貫徹DCS理念，對于時效救治具有重要意義。本組收集 2010年2月—2012年 12月急性硬膜下血腫伴腦疝患者 36例，實施DCS，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集 2010年 2月—2012年12月我科所有急性硬膜下血腫手術患者 36例，其中男21例，女15例；年齡16～65歲，平均41.5歲。CT掃描示均為急性硬膜下血腫，血腫量 50～130 mL，平均75 mL，血腫均伴有部分血性液體，合并腦內(nèi)出血4例，合并彌漫性軸索損傷5例，均有明確的手術指針。采取損傷控制錐孔手術前均有腦疝表現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔散大8例，一側(cè)瞳孔散大22例，有明顯呼吸等生命體征改變而瞳孔無散大的腦疝患者6例。損傷控制術前GCS評分3～5分11例，6～7分25例。高處墜落傷9例，交通事故10例，意外摔傷或砸傷16例，打傷1例。

1.2 損傷控制技術的具體實施 所有行損傷控制手術患者距離受傷的時間要求在 2 h左右，在院患者行損傷控制手術后要求 10 min內(nèi)進入手術室進行快速開顱減壓術，急救車上損傷控制手術患者應入院后10min內(nèi)進入手術室行快速開顱減壓術。急救車接診和直接入院患者的接診均由有經(jīng)驗的神經(jīng)外科專科醫(yī)護人員接診，隨時做好損傷控制手術的準備。在診斷明確，家屬積極配合的前提下，在第一時間實施損傷控制錐孔手術。對在基層醫(yī)院已行CT檢查明確診斷的，在急救車上實施損傷控制錐孔手術8例，我院CT明確診斷后，在急診搶救室給予錐孔手術的28例。具體步驟：向家屬講明病情及取得患者家屬理解并簽字，在 15 min內(nèi)給予備皮消毒錐孔手術，錐孔位置選擇在液態(tài)血腫較厚、CT值較低的部位，一般錐孔后血性液體會從錐孔處噴出，錐孔后給予開放性外引流，不必縫合，給予敷料繃帶簡單包扎，繼續(xù)使血性液體流出。急救物品：除一般急救物品外，需準備損傷控制急救包（主要包括：電動備皮刀，簡單消毒及無菌單，0.5 cm直徑顱錐，無菌紗布及繃帶，制式損傷術前談話單）。損傷控制實施同時，通知相關科室準備常規(guī)顱血腫清除及去骨瓣減壓術。36例患者中一側(cè)去骨板減壓24例，行雙側(cè)去骨瓣減壓12例。3例患者因顱內(nèi)壓高行二次開顱對側(cè)去骨瓣減壓，2例患者因顱內(nèi)出血，再次行血腫清除術。

2 結(jié)果

36例手術病人中，術后 3月按 GOS預后評分，預后良好18例，中、重殘各4例，植物生存2例，死亡8例，死亡率 22.22%。與我科 2007年 1月—2010年1月急性硬膜下血腫伴腦疝手術治療相比較，其中手術39例，死亡24例，死亡率61.54%。死亡率經(jīng)統(tǒng)計學比較P＜0.05，有明顯差異。

3 討論

損傷控制技術的關鍵在于及時緩解腦疝［2］。損傷控制神經(jīng)外科（damage control neurosurgery，DCNS）理念的核心內(nèi)容是迅速有效控制顱內(nèi)壓，贏得良好的生理病理條件及充足時間進一步行確定性手術。硬膜下血腫伴腦疝患者最主要的致死原因是持續(xù)的難以控制的顱高壓導致的腦疝形成［3］，因此患者手術時機與預后關系密切，早期手術能有效避免腦干進一步的繼發(fā)性損傷，預后較好。重型顱腦外傷有較高的病死率和致殘率，手術應力求早期、迅速［4］。總結(jié)發(fā)現(xiàn)對于發(fā)生腦疝的患者，其急救恢復的時間極限是90 min，而傷后 1 h在臨床上稱為“黃金1 h”，這個階段的救治直接關系到患者的救治效果［5-6］。探討時間對治療效果的影響以及如何縮短受傷到治療的時間是一個重要的課題，汪錫華等［7］將重型顱腦損傷患者，以受傷到手術時間的不同進行分組，結(jié)果患者術前時間與預后呈負相關，術前時間越短，預后越好，縮短術前時間可以有效地改善預后。在一些成熟的創(chuàng)傷中心，從受傷到得到確切救治之間的時間一般是患者到達后 30～60 min進行開顱手術。本研究中我們認為雖然開顱術前的準備需要一定時間，但我們可以把患者顱內(nèi)高壓的時間更加縮短，本組36例患者，在對底層醫(yī)院已行 CT檢查明確診斷的，在急救車上行損傷控制錐孔手術8例，其余 28例患者我院CT明確診斷后，在急診搶救室給予錐孔手術，放出部分液態(tài)硬膜下血腫，即使部分血腫呈固態(tài)，用20 mL空針回抽亦能抽出部分血腫，及時緩解顱內(nèi)高壓。然后及時行開顱探查、清除顱內(nèi)血腫，術中做到充分減壓。平均縮短顱內(nèi)高壓的時間30～50 min，這樣能延緩患者腦疝后對腦組織的進一步損傷。通過以上研究證實療效確切，患者的存活得到了明顯提高。損傷控制時間越早越好，只要家屬同意，一般都立即施行，即使雙側(cè)瞳孔散大，行損傷控制后部分患者一側(cè)瞳孔可縮小，為進一步手術爭取了時間。

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損傷，是腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動靜脈出血或橋靜脈撕裂所致［8］，顱內(nèi)壓常急速升高，造成急性小腦幕切跡疝以及顱高壓所致的彌漫性腦缺血性損傷，病情變化快，病死率與致殘率高，是神經(jīng)外科常見的急診［9］。而大多急性硬膜下血腫患者合并蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜破口進入硬膜下腔，使硬膜下血腫與顱骨內(nèi)板之間大多存在低密度或稍高密度占位，CT值為 8～25 Hu，為血性液體［10］。正是因為以上病理特點，急性硬膜下血腫伴腦疝患者實施錐孔的損傷控制技術才能及時有效，充分發(fā)揮損傷控制的救治意義。

總之，損傷控制理念與技術在急性硬膜下血腫中的應用是以提高搶救成功率為目的，搶救成功的關鍵就在于盡可能早的緩解顱內(nèi)高壓，減輕腦干的繼發(fā)性損傷。但損傷控制理念的應用，需制定相應的診療規(guī)范，選擇適合的病例，加強救護人員的培訓，提高醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)和整體觀念，進一步促進損傷控制在神經(jīng)外科的發(fā)展。

［1］ Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197 （5）：532-535.

［2］ 朱 勇，張國河，朱義兵.對沖性腦損傷的治療及預后相關因素研究［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：270-272.

［3］ 白海昕，翟秀偉，邢立舉，等.損傷控制理論治療急性硬膜下血腫伴腦疝的臨床研究［J］.中國傷殘醫(yī)學，2011，19（2）：39-40.

［4］ 蔣昌政，許令明.早期手術干預雙側(cè)額葉腦挫裂傷致中央型腦疝診治體會［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（11）：1644-1645.

［5］ 胡 晞，劉 科，許 毅，等.重型及特重型顱腦損傷手術治療的若干問題［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：107-110.

［6］ 劉紅衛(wèi)，賀世明.急性重型硬膜下血腫快速救治新方法［J］.基層醫(yī)學論壇，2012，16（7）：829-830.

［7］ 汪錫華，肖偉忠，王之涵，等.顱腦損傷和出現(xiàn)手術指征到手術時間對預后影響的比較［J］.臨床急診雜志，2011，2（5）：334-335.

［8］ 李肖亮，單愛軍，杜 波，等.急危重癥患者繼發(fā)性腦損傷救治中腦保護的研究進展［J／CD］.中華危重癥醫(yī)學雜志：電子版，2011，4（1）：38-42.

［9］ 操 廉，王林風，李慶陽，等.急性硬膜下血腫伴腦疝患者的救治經(jīng)驗［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（2）：113-114.

［10］裘申忠，呂慶平，陳 彬，等.急性硬膜下血腫快速消散15例［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（2）：174-175.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.015

2013-08-29，

2013-11-30）

2012年蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題（No CLZ12JA19）

王曉峰，男，主任醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷的戰(zhàn)傷急救，E-mail：WXF.123＠163.com