小兒腹瀉的診斷與治療

邊向榮

急性腹瀉是一種世界性的常見疾病，全世界每年兒童腹瀉發病達15億例次以上，導致約160萬5歲以下兒童死亡，其中大多數死于脫水和電解質紊亂。口服補液治療在糾正腹瀉脫水和降低患兒死亡率方面具有重要意義[1]。

1 臨床特點

1.1 臨床表現

（1）輕型腹瀉：起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便每日10次左右，為黃色或黃綠色稀水便，有時伴有少量粘液，量不多，偶有嘔吐，無明顯脫水及全身中毒癥狀。（2）中重型腹瀉：常急性起病，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯的脫水，電解質和酸堿平衡紊亂表現及全身中毒癥狀。

1.2 臨床病程

（1）急性腹瀉：病程〈2周。（2）遷延性腹瀉：病程2周-2個月。（3）慢性腹瀉：病程〉2個月。

2 常見病因

2.1 內在因素

（1）嬰幼兒時期： 胃腸道發育尚未成熟，胃酸分泌明顯較成人少，殺菌能力差。夏秋季節天氣較熱，出汗較多，不顯性失水增加，機體對水分的需求增加，而大量飲水或進食飲料，會使胃酸進一步稀釋，攝入的致病菌不易被胃酸殺滅，從而易發生腹瀉。

（2） 小兒時期，由于生長迅速，對營養的需求量大，而通常營養物質的攝入需經過胃腸道來消化吸收，因此腸胃負擔相對較重，更容易發生消化功能紊亂，導致腹瀉發生。

（3） 小兒時期胃腸道中各種消化酶較少，不利于食物消化，易引起消化不良，繼而導致腹瀉。

2.2 外在因素

腸道內感染的常見病原有病毒、細菌、真菌以及原蟲等，其中以病毒和細菌感染最為常見。病毒感染常見于秋冬季節，而夏季細菌感染較為常見。腸道內感染引起的腹瀉往往臨床癥狀較重，除胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水，電解質、酸堿平衡紊亂及全身感染中毒癥狀（如發熱、煩躁或萎靡、嗜睡，甚至會出現驚厥、昏迷、休克、中毒性腦病而危及生命）。

腸道外感染常見于呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，其引起的腹瀉通常臨床癥狀較輕，多以胃腸道癥狀為主，表現為大便次數增多、水分增多（呈稀糊便、蛋花樣便、水樣便等），可伴有溢乳、嘔吐及食欲不振，無脫水及全身中毒癥狀，多數可在數日內痊愈[1]。

2.3 非感染因素

①喂養不當（進食過多、過少、突然改變飲食品種等）；②食物過敏或食物不耐受；③環境或氣溫變化；④藥物因素等。

此外，夏秋季節氣溫較高，細菌易滋生和繁殖，若食物的制作和保存不當，也容易導致腹瀉發生。

2.4 等滲脫水

失鈉≈失水，腹瀉 130～150 細胞外為主 （1）一般失水癥狀與體征（2）口渴，尿少，皮膚彈性差、重者休克。（3）尿比重正常。

3 感染性腹瀉

大多數病原微生物通過食入污染的水、食物或通過污染的手傳播而進入消化道。當機體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產生毒力時可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細胞受損，小腸粘膜回收水、電解質能力下降引起腹瀉；同時，繼發的雙糖酶分泌不足，使腸腔內的糖類消化不完全并被腸道內細菌分解，使腸液的滲透壓增高，進一步造成水和電解質的喪失，加重腹瀉。細菌感染所致腹瀉包括腸毒性腸炎、侵襲性腸炎。而致病性大腸埃希菌不產生腸毒素及侵襲力，發病機制尚不清楚。

4 非感染性腹瀉

主要是由飲食不當引起，以人工喂養的患兒為主。當攝入食物的量、質突然改變超過消化道的承受能力時，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細菌上移和繁殖，造成內源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動增加，引起腹瀉及水電解質紊亂。

腹瀉相似的臨床表現

1、輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現為食欲不振，腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無全身癥狀。一天大便可達十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色，糞質不多，水分略多時大便呈 “ 蛋花湯 ” 樣。大便鏡檢可見大量脂肪球和少量白細胞。

2、重型腹瀉 多為腸道內感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質紊亂及發熱等明顯的全身癥狀。

（1）胃腸道癥狀 食欲低下，常伴有嘔吐，嚴重者可吐咖啡樣液體。腹瀉頻繁，每天十次至數十次。大便呈黃綠色水樣、量多，可有少量粘液。大便鏡檢可見脂肪球及少量白細胞。

（2）水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀

脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量的不足，導致不同程度脫水（參閱第五章第三節）由于腹瀉時水和電解質兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化，即造成等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見。

代謝性酸中毒。由于腹瀉丟失大量堿性物質，攝入熱量不足引起酮血癥；血容量減少，血液濃縮血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積；腎血流不足，尿少，酸性產物潴留等，因此，腹瀉時，絕大多數患兒都存在代謝性酸中毒，脫水越重，酸中毒越重。

低血鉀：由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀及鉀攝入不足，中、重度脫水患兒都有不同程度缺鉀。但在糾正脫水酸中毒前，由于血液濃縮、酸中毒時細胞內鉀向細胞外轉移及尿少致排鉀量減少等原因，雖體內鉀總量減少，但血鉀多數正常。當輸入不含鉀的溶液時，隨著血液被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原使鉀從細胞外向細胞內轉移、利尿后排鉀增加以及大便繼續失鉀，血鉀迅速下降。一般當血鉀低于3.5mmol/L時，即出現不同程度的缺鉀癥狀。

低鈣、低鎂、低磷血癥： 腹瀉較久、營養不良或有活動性詢樓病的患兒，當脫水和酸中毒被糾正時，大多有鈣、磷缺乏，少數可有鎂缺乏。低血鈣（低血鎂）時表現為手足搐搐、驚厥；重癥低血磷時出現嗜睡、精神錯亂或昏迷，肌肉、心肌收縮無力等，應注意糾正。大多數小兒腹瀉缺磷一般不嚴重，故不需要另外補充磷鹽即可恢復。

3、糾正水和電解質紊亂

（1）口服補液

（2）靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉頻繁或腹脹的患兒。

第 1天補液：

①輸液總量：一般輕度脫水約 90-120ml/kg，中度脫水約 120-150ml/kg，重度脫水約150-180ml/km.②溶液種類；根據脫水性質而定。等滲性脫水用1/2（2：3：1溶液）張含鈉液；低滲性脫水用2/3（4：3：2溶液）張含鈉液；高滲性脫水用1/3（1：2溶液）張含鈉液。③輸液速度：主要取決于脫水程度和大便量，遵循先快后慢原則[2]。

第2天及以后的補液：一般可改為口服補液，如腹瀉未糾正仍需靜脈補液者，依具體情況估算。一般生理需要量為每日 60～80ml/kg.

（3）糾正酸中毒：重度酸中毒或經補液后仍有酸中毒癥狀者，應補充碳酸氫鈉或乳酸鈉堿性溶液。

（4）糾正低鉀血癥：一般按每日 3～4mmol/kg（相當于氯化鉀200～300mg/kg）補給，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg，輕度脫水時可分次口服，中、重度脫水予靜脈滴入。

（5）糾正低鈣或低鎂血癥：靜脈緩注10%葡萄糖酸鈣或深部肌內注射25%硫酸鎂。

小兒腹瀉是多病原、多因素引起的以大便次數增多，大便性狀改變為特點的一組疾病。嚴重者常引起水，電解質和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。本病是基層醫院兒科門診常見病、多見病，尤其以2歲以下嬰幼兒多見。本病以糞-口途徑傳播為主。可呈流行性，但多數為散發。四季均可發病，由輪狀病毒感染所致者多見于秋冬季節，大腸桿菌感染等引起者多以夏季多見。本病發病機制因病而異，分為分泌性、滲出性、滲透性和腸道功能異常等4種類型。