去大骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床研究

張志勇等

【摘要】 目的：探討去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的臨床療效。方法：隨機選取2009年1月-2012年4月本院治療的大面積腦梗死的患者35例，采用去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術搶救，與同期內科治療的35例患者進行對照，對患者的預后進行總結分析。結果：手術組患者死亡率較低，重癥監護時間較短，生存質量評分較高，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術能顯著降低患者的死亡率和致殘率，值得在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】 大面積腦梗死； 腦-顳肌貼敷術； 療效

大面積的腦梗死是情況最危急的一種缺血性腦梗死。其發病率占所有腦卒中病例的半數以上。目前，醫生通常采取神經內科的保守方法診治大面積的腦梗死，但如果是腦部大血管阻塞造成的大面積腦梗死并引起腦組織水腫甚至腦疝，則內科的保守方法不起作用。此時，就需馬上行開顱手術減低顱內壓，從而挽救患者的生命。為此，本科室自2009年1月-2012年4月，采用去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術搶救大面積腦梗死的35例患者，效果良好。既消除了腦組織水腫并發的腦疝，還有效避免了因腦血管梗阻缺血導致的腦組織壞死，使部分大腦組織恢復功能，減少了患者的死亡率和致殘率，提高了患者的生活質量，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2009年1月-2012年4月在本院接受診治的大面積腦梗死患者70例，其中男50例，女20例，年齡為33～68歲。均因出現意識不清并伴有單側肢體活動不靈敏而收治入院，經過5～36 h的臨床觀察，患者的意識障礙逐漸加深，單側或者兩側的瞳孔散大，對光反應遲鈍。顱腦CT顯示：大面積低密度灶，中線結構向一側偏移，環池變窄。根據患者家屬的意愿，其中35例實施去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術進行手術治療，設為手術組；其余35例患者采取內科保守治療，設為對照組。兩組患者在性別、年齡、腦組織梗死部位分布、腦疝征象、Glasgow昏迷評價等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 手術方法 全部患者均行全身麻醉，切開并取下患者患側的額、頂、顳部的大骨瓣，翻開骨瓣充分暴露后，用咬骨鉗咬除部分顳骨和蝶骨嵴，從而拓寬骨窗，使其底部平行于顱底，而其前緣則達到前、中顱底。撕開大腦皮層表面的蛛網膜，分離和獲得可供移植的顳肌后，將顳肌貼敷于顱內病變的腦組織表面。間斷縫合貼敷的顳肌和硬腦膜，手術結束。需要注意的是在手術過程中不能過多地分離和破壞顳肌表面的血管防止剩余的顳肌缺血壞死。術后均進行重癥監護，擴大血管容量保持腦血管的灌注壓，抗感染治療，維持呼吸正常，防止并發癥發生。存活的患者在3個月后進行隨訪。

1.3 觀察指標 觀察和比較兩組患者的死亡率、存活病例重癥監護時間、存活病例生存質量評分。

1.4 統計學處理 采用SAS 12.3統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較用 字2檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組死亡率比較 手術組死亡10例，存活25例，死亡率為28.57%；對照組死亡15例，存活20例，死亡率為42.86%，兩組死亡率比較差異有統計學意義（字2=6.63，P<0.05）。

2.2 兩組重癥監護時間比較 手術組存活患者的重癥監護時間為（9.4±3.5）d，短于對照組的（18.6±2.8）d，差異有統計學意義（t=2.048，P<0.05）。

2.3 兩組生存質量比較 手術組存活患者的生存質量評分為（50.2±9.8）分，高于對照組的（33.0±10.2）分，差異有統計學意義（t=3.186，P<0.05）。

2.4 病例分析 上述結果表明，外科手術治療突發急性大面積腦梗死，療效顯著優于內科治療。具體詳見下列2例病例。

例1：患者，男，71歲，因“突然意識不清，伴左側肢體不靈”于2011年5月16日住內科治療，后轉入本科。入院查體：昏迷狀，GCS 5分，右側瞳孔直徑3.5 mm，對光反應消失，左側瞳孔直徑3 mm，對光反應遲鈍，左側肢體肌力0～1級，四肢肌張力增高，雙側病理征陽性。顱腦CT顯示：右側大腦半球大面積腦梗死，左頂葉梗死，中線明顯左移，環池變窄（圖1）。于2011年5月19日在全麻下采取右側大骨瓣開顱行去骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術。術后入住ICU病房治療。術后1個月復查CT，右側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象（見圖2）。后經積極治療，2個月后好轉出院。

例2：患者，女，56歲。因“突發失語，右側肢體活動不靈便3 h”于2012年11月20日入神經內科治療，入院第2天出現病情加重，復查腦CT示：左額顳頂大面積腦梗死，CT中線移位，環池受壓（圖3）。遂轉入本科手術治療。查體：昏迷狀，GCS 6分，右側瞳孔直徑3 mm，左側瞳孔直徑2.5 mm，雙側瞳孔對光反應遲鈍，左側肢體肌力Ⅲ級，右側肢體肌力0級，右側肢體肌張力增高，右側病理征陽性。急癥在全麻下行去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術，術后恢復順利，術后1個月復查腦CT，左側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象（圖4）。

3 討論

采用外科手段進行血運重建可促進側支循環形成，已被證實不但能改善腦缺血引起的神經功能損害，而且可以顯著降低腦梗死及腦出血的發生率[1]。主要方法為：顳淺動脈-大腦中動脈分支血管直接吻合或血管間接吻合包括腦-顳肌貼敷術（EMS）、腦-硬膜-動脈貼敷術（EDAS）、腦-硬膜-動脈-顳肌貼敷術（EDAMS）等。上述幾種術式在北京、上海及國內幾家大醫院通常用于治療煙霧病。部分醫院在治療大面積腦梗死方面進行了嘗試。筆者采用腦-顳肌貼敷術及去大骨瓣減壓術治療大面積腦梗死，療效確切，梗死的腦組織有側支循環形成現象。此手術特點是：手術時保留顳淺動脈及其前后分支完整性，挑開多處腦蛛網膜，將顳淺動脈、顳肌深層盡量互不重疊鋪于腦表面，去除骨瓣后，再加行相應部位的骨膜貼敷，于術后30 d、3個月、半年可進行療效評價及預后隨訪，有條件可行CTA、MRA或DSA檢查以觀察血運重建情況。據統計，采用去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術（EMS）治療大面積腦梗死在本市開展不多，值得嘗試。endprint

本科室嘗試采用帶血管蒂的顳肌在顱內進行移植救治腦梗死的患者。顳肌的血供和營養來自于顳淺動脈，而且顳肌貼附在顳骨的外面，和大腦重要血管的供血區域比較近。但需要注意的是，手術過程中不能過多地分離和破壞顳肌表面的血管防止剩余的顳肌缺血壞死。分離和獲得可供移植的顳肌后，去除大骨瓣并進行開顱，切開硬腦膜并將其向矢狀竇翻轉，然后將顳肌置入顱內病變腦組織。完成手術后進行隨訪和復查，影像學檢查顯示，去除大骨瓣開顱能夠有效降低顱內高壓，同時顳肌的移植和貼覆有助于血液循環的重建，術后7 d，損傷部位的腦組織的血液循環開始逐漸恢復。充分表明去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的手術方法簡單方便，預后良好，療效顯著。

研究表明下列患者適合采取去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術的方法：（1）中年患者，伴有很多其他類型的繼發性疾病；（2）腦部主要血管如大腦中動脈或者頸內動脈管徑狹窄或者大面積阻塞，且伴有腦半球缺血梗死癥狀的患者；（3）煙霧病患者（moyamoya disease）的腦血管大面積狹窄，幾乎無法找到管徑的大小比較適合的血管作為受血動脈，無法實施顱內外血管吻合術的患者。（4）實施顱內外血管吻合手術未成功的患者[2-3]。

去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術的基本原理為：通過分離顳肌并將其移植到梗死的腦組織上，使得顳肌表面的顳淺動脈直接和大腦皮層相互接觸，使得顳淺動脈的血液能夠到達顱內。經過一段時間后，顳肌增生與梗死部位腦組織發生廣泛的粘連和結合，重建缺血壞死區的血液循環，增加腦組織的側支血管，從而逐漸恢復其血液供應，緩解腦組織病變[4-5]。

及時進行減壓對于患者的預后和手術的效果非常重要，通常選擇在出現腦部梗死癥狀后72 h內進行開顱減壓，因為往往在腦部梗死后24 h內即可發生細胞水腫和破壞，在4～7 d內水腫的程度和范圍最嚴重[6]，而在2～3周內，水腫則逐漸消散。因此，進行減壓手術要選擇合適的時間和條件，根據患者的實際情況隨機應變，但總的原則是盡早而不能延誤[7-8]。如果影像學檢查發現腦梗死的范圍廣泛，而且中線的結構發生非常明顯的偏移，則應該盡快搶在患者繼發腦疝并且意識模糊之前，進行開顱減壓[9-10]。

本組兩例患者中，患者均因突發意識障礙，言語不清楚并伴有單側肢體運動障礙而送醫院接受治療，在體格檢查中發現，第1例患者陷入昏迷狀態，瞳孔擴大，雙眼的直接和間接對光反射消失，左側肢體出現偏癱，并且兩側的病理征呈陽性。影像學的檢查結果顯示，右側大腦半球大面積腦梗死，左頂葉梗死，中線明顯左移，環池變窄。經診斷為急性腦梗死。針對該例患者的病程特點，在入院后3 d，實施右側大骨瓣開顱行去骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術，手術成功，并且效果顯著，無不良反應和并發癥發生。術后1個月進行復查，CT顯示，右側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象。說明帶蒂的顳肌和梗死的腦組織之間發生廣泛的粘連和結合，血供重建良好。第2例患者在入院后出現病情的加重。體格檢查發現，其雙側瞳孔散大，并且對光反應遲鈍，右側肢體出現偏癱且病理征呈陽性。影像學的檢查結果顯示，左額顳頂大面積腦梗死，中線結構移位，環池受壓。因而當天即進行手術，患者在全麻下行去大骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術，術后恢復順利。肢體功能逐漸恢復，無不良反應和并發癥發生。術后1個月復查腦CT，左側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象。

綜上所述，去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術能夠顯著降低顱內高壓，改善組織的水腫情況。同時顳肌貼敷有助于重建梗死的腦組織血液循環，增加腦組織的側支血管，從而逐漸恢復其血液供應，避免腦組織進一步的缺血壞死，顯著降低了患者的死亡率和致殘率，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

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[6]寧玉梅，褚曉凡.去骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈腦梗死預后影響因素及手術指征探討[J].中風與神經疾病雜志，2008，25（4）：507-509.

[7]李華，樊明新，周懿.外傷性腦梗死18例臨床分析[J].中國臨床神經外科雜志，2006，11（10）：627-628.

[8]蔣永明，王多彬，呂明學.改良去大骨瓣減壓治療大腦中動脈梗塞伴重度腦水腫的效果分析[J].西部醫學，2008，20（5）：933-934.

[9]王玉勝，李宗敏，劉光磊.改良標準去大骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷患者的臨床研究[J].神經疾病與精神衛生，2004，4（2）：99-102.

[10]景慎東.去大骨瓣開顱減壓術治療急性大面積腦梗死療效觀察[J].中國誤診學雜志，2012，12（6）：1322-1323.

（收稿日期：2013-11-19） （本文編輯：蔡元元）endprint

本科室嘗試采用帶血管蒂的顳肌在顱內進行移植救治腦梗死的患者。顳肌的血供和營養來自于顳淺動脈，而且顳肌貼附在顳骨的外面，和大腦重要血管的供血區域比較近。但需要注意的是，手術過程中不能過多地分離和破壞顳肌表面的血管防止剩余的顳肌缺血壞死。分離和獲得可供移植的顳肌后，去除大骨瓣并進行開顱，切開硬腦膜并將其向矢狀竇翻轉，然后將顳肌置入顱內病變腦組織。完成手術后進行隨訪和復查，影像學檢查顯示，去除大骨瓣開顱能夠有效降低顱內高壓，同時顳肌的移植和貼覆有助于血液循環的重建，術后7 d，損傷部位的腦組織的血液循環開始逐漸恢復。充分表明去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的手術方法簡單方便，預后良好，療效顯著。

研究表明下列患者適合采取去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術的方法：（1）中年患者，伴有很多其他類型的繼發性疾病；（2）腦部主要血管如大腦中動脈或者頸內動脈管徑狹窄或者大面積阻塞，且伴有腦半球缺血梗死癥狀的患者；（3）煙霧病患者（moyamoya disease）的腦血管大面積狹窄，幾乎無法找到管徑的大小比較適合的血管作為受血動脈，無法實施顱內外血管吻合術的患者。（4）實施顱內外血管吻合手術未成功的患者[2-3]。

去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術的基本原理為：通過分離顳肌并將其移植到梗死的腦組織上，使得顳肌表面的顳淺動脈直接和大腦皮層相互接觸，使得顳淺動脈的血液能夠到達顱內。經過一段時間后，顳肌增生與梗死部位腦組織發生廣泛的粘連和結合，重建缺血壞死區的血液循環，增加腦組織的側支血管，從而逐漸恢復其血液供應，緩解腦組織病變[4-5]。

及時進行減壓對于患者的預后和手術的效果非常重要，通常選擇在出現腦部梗死癥狀后72 h內進行開顱減壓，因為往往在腦部梗死后24 h內即可發生細胞水腫和破壞，在4～7 d內水腫的程度和范圍最嚴重[6]，而在2～3周內，水腫則逐漸消散。因此，進行減壓手術要選擇合適的時間和條件，根據患者的實際情況隨機應變，但總的原則是盡早而不能延誤[7-8]。如果影像學檢查發現腦梗死的范圍廣泛，而且中線的結構發生非常明顯的偏移，則應該盡快搶在患者繼發腦疝并且意識模糊之前，進行開顱減壓[9-10]。

本組兩例患者中，患者均因突發意識障礙，言語不清楚并伴有單側肢體運動障礙而送醫院接受治療，在體格檢查中發現，第1例患者陷入昏迷狀態，瞳孔擴大，雙眼的直接和間接對光反射消失，左側肢體出現偏癱，并且兩側的病理征呈陽性。影像學的檢查結果顯示，右側大腦半球大面積腦梗死，左頂葉梗死，中線明顯左移，環池變窄。經診斷為急性腦梗死。針對該例患者的病程特點，在入院后3 d，實施右側大骨瓣開顱行去骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術，手術成功，并且效果顯著，無不良反應和并發癥發生。術后1個月進行復查，CT顯示，右側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象。說明帶蒂的顳肌和梗死的腦組織之間發生廣泛的粘連和結合，血供重建良好。第2例患者在入院后出現病情的加重。體格檢查發現，其雙側瞳孔散大，并且對光反應遲鈍，右側肢體出現偏癱且病理征呈陽性。影像學的檢查結果顯示，左額顳頂大面積腦梗死，中線結構移位，環池受壓。因而當天即進行手術，患者在全麻下行去大骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術，術后恢復順利。肢體功能逐漸恢復，無不良反應和并發癥發生。術后1個月復查腦CT，左側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象。

綜上所述，去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術能夠顯著降低顱內高壓，改善組織的水腫情況。同時顳肌貼敷有助于重建梗死的腦組織血液循環，增加腦組織的側支血管，從而逐漸恢復其血液供應，避免腦組織進一步的缺血壞死，顯著降低了患者的死亡率和致殘率，值得在臨床上推廣應用。

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[10]景慎東.去大骨瓣開顱減壓術治療急性大面積腦梗死療效觀察[J].中國誤診學雜志，2012，12（6）：1322-1323.

（收稿日期：2013-11-19） （本文編輯：蔡元元）endprint

本科室嘗試采用帶血管蒂的顳肌在顱內進行移植救治腦梗死的患者。顳肌的血供和營養來自于顳淺動脈，而且顳肌貼附在顳骨的外面，和大腦重要血管的供血區域比較近。但需要注意的是，手術過程中不能過多地分離和破壞顳肌表面的血管防止剩余的顳肌缺血壞死。分離和獲得可供移植的顳肌后，去除大骨瓣并進行開顱，切開硬腦膜并將其向矢狀竇翻轉，然后將顳肌置入顱內病變腦組織。完成手術后進行隨訪和復查，影像學檢查顯示，去除大骨瓣開顱能夠有效降低顱內高壓，同時顳肌的移植和貼覆有助于血液循環的重建，術后7 d，損傷部位的腦組織的血液循環開始逐漸恢復。充分表明去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術治療大面積腦梗死的手術方法簡單方便，預后良好，療效顯著。

研究表明下列患者適合采取去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術的方法：（1）中年患者，伴有很多其他類型的繼發性疾病；（2）腦部主要血管如大腦中動脈或者頸內動脈管徑狹窄或者大面積阻塞，且伴有腦半球缺血梗死癥狀的患者；（3）煙霧病患者（moyamoya disease）的腦血管大面積狹窄，幾乎無法找到管徑的大小比較適合的血管作為受血動脈，無法實施顱內外血管吻合術的患者。（4）實施顱內外血管吻合手術未成功的患者[2-3]。

去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術的基本原理為：通過分離顳肌并將其移植到梗死的腦組織上，使得顳肌表面的顳淺動脈直接和大腦皮層相互接觸，使得顳淺動脈的血液能夠到達顱內。經過一段時間后，顳肌增生與梗死部位腦組織發生廣泛的粘連和結合，重建缺血壞死區的血液循環，增加腦組織的側支血管，從而逐漸恢復其血液供應，緩解腦組織病變[4-5]。

及時進行減壓對于患者的預后和手術的效果非常重要，通常選擇在出現腦部梗死癥狀后72 h內進行開顱減壓，因為往往在腦部梗死后24 h內即可發生細胞水腫和破壞，在4～7 d內水腫的程度和范圍最嚴重[6]，而在2～3周內，水腫則逐漸消散。因此，進行減壓手術要選擇合適的時間和條件，根據患者的實際情況隨機應變，但總的原則是盡早而不能延誤[7-8]。如果影像學檢查發現腦梗死的范圍廣泛，而且中線的結構發生非常明顯的偏移，則應該盡快搶在患者繼發腦疝并且意識模糊之前，進行開顱減壓[9-10]。

本組兩例患者中，患者均因突發意識障礙，言語不清楚并伴有單側肢體運動障礙而送醫院接受治療，在體格檢查中發現，第1例患者陷入昏迷狀態，瞳孔擴大，雙眼的直接和間接對光反射消失，左側肢體出現偏癱，并且兩側的病理征呈陽性。影像學的檢查結果顯示，右側大腦半球大面積腦梗死，左頂葉梗死，中線明顯左移，環池變窄。經診斷為急性腦梗死。針對該例患者的病程特點，在入院后3 d，實施右側大骨瓣開顱行去骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術，手術成功，并且效果顯著，無不良反應和并發癥發生。術后1個月進行復查，CT顯示，右側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象。說明帶蒂的顳肌和梗死的腦組織之間發生廣泛的粘連和結合，血供重建良好。第2例患者在入院后出現病情的加重。體格檢查發現，其雙側瞳孔散大，并且對光反應遲鈍，右側肢體出現偏癱且病理征呈陽性。影像學的檢查結果顯示，左額顳頂大面積腦梗死，中線結構移位，環池受壓。因而當天即進行手術，患者在全麻下行去大骨瓣減壓及腦—顳肌貼敷術，術后恢復順利。肢體功能逐漸恢復，無不良反應和并發癥發生。術后1個月復查腦CT，左側腦梗死范圍明顯縮小，梗死腦組織有再供血現象。

綜上所述，去大骨瓣減壓及腦-顳肌貼敷術能夠顯著降低顱內高壓，改善組織的水腫情況。同時顳肌貼敷有助于重建梗死的腦組織血液循環，增加腦組織的側支血管，從而逐漸恢復其血液供應，避免腦組織進一步的缺血壞死，顯著降低了患者的死亡率和致殘率，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2013-11-19） （本文編輯：蔡元元）endprint