老年性白內障超聲乳化聯合散光矯正型人工晶體植入術的療效觀察

吳保華等

【摘要】 目的：比較超聲乳化白內障摘除聯合散光型人工晶狀體（Toric IOL）植入術與球面IOL植入聯合角膜緣松解術矯正老年性白內障患者術前散光的療效。方法：回顧性分析2012年本院眼科住院的老年性白內障手術患者56例56眼。按角膜散光度大小分為A組（0.75 D≤散光≤1.50 D）28眼，B組（1.75 D≤散光≤3.50 D）28眼。患者均進行超聲乳化聯合Toric IOL植入術和球面人工晶狀體聯合角膜緣松解術矯正術前散光，比較兩組患者術后3個月的裸眼視力、矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率。結果：術后驗光比較，兩組術后3個月小瞳驗光柱鏡度數明顯降低；A組中Toric IOL組與角膜緣松解術組的矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組中Toric IOL組術后矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率與角膜緣松解術組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；且Toric IOL植入囊袋內穩定性良好，隨訪3個月未發現有超過6度的旋轉度。結論：Toric-IOL與角膜緣松解術兩種手術方式矯正老年性白內障患者術前散光安全、有效。Toric-IOL術矯正高度數散光的療效優于角膜緣松解術。

【關鍵詞】 白內障； 散光型人工晶體； 角膜緣松解術； 角膜切口

隨著手術技能和人工晶狀體研發的不斷進步，白內障正在不斷從簡單的復明手術向屈光性手術轉變，不只是要讓患者術后看得見，還要看的舒服，并力求使患者在術后對眼鏡的依賴降至最低，這已成為白內障手術醫師追求的目標。目前，得益于眼科生物測量技術的提高和人工晶狀體計算公式的改進，球面離焦極影可以得到準確矯正。而角膜散光的矯正自然成為廣大白內障醫師和患者關注的重點，希望在為患者復明的同時又可以解決散光的困擾。現將兩種術式矯正老年性白內障患者散光的療效進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究統計2012年本院住院的老年性白內障手術患者56例56眼，其中男28眼，女28眼，年齡60～80歲，平均（71.3±5.4）歲。按角膜散光度大小分為A組（0.75 D≤散光≤1.50 D）28眼，B組（1.75 D≤散光≤3.50 D）28眼。兩組均采用超聲乳化白內障摘除Toric IOL治療14眼，采用球面IOL植入聯合角膜緣松解術治療14眼。A組中男14眼，女14眼，年齡60～79歲，平均（68.3±6.1）歲，采用。B組28眼，男14眼，女14眼，年齡60～80歲，平均（72.0±5.9）歲。兩組患者年齡、性別方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準 所有患者術前診斷均為年齡相關性白內障；瞳孔正圓，直徑均大于3 mm，對光反應良好；術前晶體核硬度按照LOCSⅡ分類法屬于Ⅱ～Ⅳ級。所有受檢者均接受詳細的病史詢問及常規的眼科檢查，包括視力、裂隙燈檢查、眼壓等，并已排除翼狀胬肉、青光眼、角膜疾病、佩戴角膜接觸鏡史、眼外傷及曾行眼部手術的患者。

1.3 主要儀器及方法

1.3.1 儀器及計算方法 （1）術前測定裸眼遠視力、非接觸眼壓、IOLMater生物測量儀、眼A超檢查，手動角膜曲率、眼壓及眼前節裂隙燈檢查，角膜內皮鏡（Topcon SP 1000）的內皮細胞計數及形態學檢查，散瞳后雙目問接檢眼鏡眼底檢查及二維彩超檢查等，電腦驗光并記錄。（2）K1、K2分別定義為最小和最大角膜屈光力徑線上的角膜曲率/角膜直徑，K2軸向定義為角膜散光軸向，CyI=K2-K1定義為角膜散光值，帶入SRK/T計算晶體度數。

1.3.2 治療方法 手術均由同一術者按統一方法操作，術前3 d點抗生素眼藥水。（1）球面IOL植入聯合角膜緣松解術：隨著患者的年齡及實際測量的數值變化，手術切口位置應做相應改變。并植入折疊式IOL。在角膜散光最大軸向上用帶刻度的金剛刀加做長6 mm、寬1.5 mm角膜緣內1 mm成對松解切口，深度分別為角膜中心厚度的40%（散光0.75～1.50 D）、60%（散光1.50～3.0 D）、80%（散光>3.0 D），術后單眼遮蓋，抗生素眼水點眼7～10 d。（2）Toric-IOL：術前患者取端仰臥位位，使用T型標記用眼科專用標記筆對角膜的12點鐘和6點鐘位置進行準確的標記，將這些標記作為參考點.表面麻醉，均行3 mm透明角膜切口；粘彈物質保護角膜內皮，5.5～6.0 mm直徑連續環行撕囊；水分離核，以分治以及攔截劈核法囊袋內超聲乳化去除核，I/A對皮質進行吸凈處理，在前房注入透明質酸鈉；經推注器將人工晶狀體植入于囊袋內；不縫合切口。在手術過程隨即使用軸位標記，基于網絡的使用方法對人工晶體放置軸進行標記，從而確定最佳放置軸。手術在顳側120度做角膜隧道切口。連續環形撕囊應盡量正圓居中，一般為直徑5.5 mm；ToricIOL植入后，將Toric IOL上的軸位標記凹槽與已經標記的人工晶體放置軸對齊。尤其要小心清除人工晶體前表面及后表面的所有粘彈劑時盡量減少IOL的旋轉偏位。手術完成。（3）術前術后由同一位檢測者采用德國蔡司公司生產生物測量的測定角膜散光力、散光軸。由同一驗光師用同一臺自動屈光儀進行驗光，及同一非接觸眼壓計上進行眼壓測定。檢查時間為術后1周、3個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 裸眼視力 隨訪3個月，A組：Toric IOL組14眼，裸眼視力超過0.5的占90%，超過0.8的占70%；角膜緣松解術組14眼：裸眼視力超過0.5的占86%，超過0.8的占68%。B組：Toric IOL組14眼：裸眼視力超過0.5的占88%，超過0.8的占67%；角膜緣松解術組14眼：裸眼視力超過0.5的占50%，超過0.8的占40%。endprint

2.2 術后矯正視力及散光矯正率 術后驗光比較，兩組術后3個月小瞳驗光柱鏡度數明顯降低；A組中Toric IOL組與角膜緣松解術組的矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組中Toric IOL組術后矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率與角膜緣松解術組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；且Toric IOL植入囊袋內穩定性良好，隨訪3個月未發現有超過6度的旋轉度。見表1。

3 討論

眼球在不同的經線上的屈光狀態或屈光度不一致，尤是角膜表面的曲率半徑不是一個球面，則眼在無調節狀態下，5 m以外平等光線，經眼球的不同經線屈折后就不能在視網膜上結成一個焦點，而形成焦線，因而視網膜上的物像模糊不清。這種屈光不正狀態稱為散光。散光患者有不同程度的視物模糊，稍重者無論視遠物、視近物，均感模糊不清，常伴有視力下降，視覺疲勞，高度散光者會形成弱視。隨年齡增長，散光的患病率逐漸升高。研究顯示，在正常人群中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%，約50%的60歲患者有1.00 D以上的散光，意味著超過22%的白內障患者存在1.50 D以上的術前散光，這嚴重影響了術后的視覺質量[1-4]。

角膜松解術對散光的矯正效果與預期的有不同程度的差別，角膜緣松解術對角膜散光有一定治療意義，特別是對低度數角膜散光有很好療效，但在手術技巧要求較高，而很難全面推廣。又因其在某種程度上改變了角膜的球面強度，降低了角膜的安全性及角膜表面的完整性有一定爭議[5]。

Toric IOL是針對角膜散光的白內障患者設計的新型屈光型人工晶狀體，它將矯正散光的柱鏡與人工晶狀體的球鏡相結合，能使有角膜散光的白內障患者在治療白內障同時矯正散光。為有角膜規則散光的白內障患者安裝有矯正散光功能的人工晶狀體，是手術醫生最佳的選擇。Toric IOL人工晶狀體是在角膜最陡的軸向上進行散光矯正，需要將Toric IOL的散光軸和角膜陡峭軸精準的對位才能準確地矯正散光。研究表明，散光人工晶體的軸位在預定的位置，則角膜的散光度能完全矯正，偏離10°則只能矯正預計散光度的2/3，偏離30°則完全不起作用，超過30°反而增加原有的散光度數[6-8]。如果Toric IOL的軸向偏位超過30°，則會出現復視、眩光和視力降低等癥狀。精確進行角膜術前標識，多數人在坐位和仰臥位時比較，眼球會發生一定度數的旋轉，由于白內障患者術前是坐位進行，而手術則是臥位進行。因此，手術時很容易發生因患者體位變化而產生相對性眼球旋轉[9-10]。這種情況對于需要植入Toric IOL的高度散光患者，就有可能造成明顯的矯正誤差而影響視力。因此，術前準確的軸位測量、手術切口的位置及大小、術中人工晶體軸位與設計軸位的一致、人工晶體囊袋內的旋轉穩定是術后矯正散光的關鍵。確定人工晶體在囊袋內具有一定的旋轉穩定性，分析影響其產生的因素，設計合理的手術切口、細化手術操作技巧。使散光白內障患者以最小的痛苦、最低的創傷獲得最佳的術后裸眼視力及視覺質量最理想的方法

通過本研究，Toric IOL的臨床應用為患者提供更多選擇，可以滿足患者不同的視覺需要，為白內障合并散光患者術后獲得更加視覺質量帶來希望。

參考文獻

[1] Colenbrander A. Assessment of functional vbision and its rehabilitation[J]. Acta Ophthalmol，2010，88（2）：163-173.

[2] Kaido M， Dogru M， Yamada M， et al. Functional visual acuity in Stevens-Johnson syndrome[J]. Am J Ophthalmol，2006，142（7）：917-922.

[3] Goto E， Yagi Y， Mstsumoto Y， et al. Impaired functional visualacuity of dry eye patients[J]. Am J Ophthalmol，2002，133（11）：181-186.

[4] Ishida R， Kojima T， Dogru M， et al. The application of a new continuous functional visual acuity measurement in dry eye syndromes[J]. Am J Ophthalmol，2005，139（23）：253-258.

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[6]何守志.正確認識單眼矯正和雙眼不同類型人工晶體匹配[J].中華眼科雜志，2008，44（10）：1057-1059.

[7] Lundstrom M， Brege K G， Floren I， et al. Impaired visual function after cataract surgery assessed using the Catquest questionnaire[J]. J Cataract Refract Surg，2000，26（2）：101-108.

[8] Kuroda T， Fujidado T， Maeda N， et al. Wavefront analysis of higher-order aberrations in patients with cataract[J].J Cataract Refract Surg，2002，28（2）：438-444.

[9]湯欣，宋慧.Toric人工晶體臨床應用中值得關注的問題[J].中國實用眼科雜志，2013，49（3）：392-394.

[10]李耀宇，邱巖，邸玉蘭，等.LASIK手術中眼球旋轉的觀察研究[J].國際眼科雜志，2007，7（7）：745-747.

（收稿日期：2013-07-10） （本文編輯：蔡元元）endprint

2.2 術后矯正視力及散光矯正率 術后驗光比較，兩組術后3個月小瞳驗光柱鏡度數明顯降低；A組中Toric IOL組與角膜緣松解術組的矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組中Toric IOL組術后矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率與角膜緣松解術組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；且Toric IOL植入囊袋內穩定性良好，隨訪3個月未發現有超過6度的旋轉度。見表1。

3 討論

眼球在不同的經線上的屈光狀態或屈光度不一致，尤是角膜表面的曲率半徑不是一個球面，則眼在無調節狀態下，5 m以外平等光線，經眼球的不同經線屈折后就不能在視網膜上結成一個焦點，而形成焦線，因而視網膜上的物像模糊不清。這種屈光不正狀態稱為散光。散光患者有不同程度的視物模糊，稍重者無論視遠物、視近物，均感模糊不清，常伴有視力下降，視覺疲勞，高度散光者會形成弱視。隨年齡增長，散光的患病率逐漸升高。研究顯示，在正常人群中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%，約50%的60歲患者有1.00 D以上的散光，意味著超過22%的白內障患者存在1.50 D以上的術前散光，這嚴重影響了術后的視覺質量[1-4]。

角膜松解術對散光的矯正效果與預期的有不同程度的差別，角膜緣松解術對角膜散光有一定治療意義，特別是對低度數角膜散光有很好療效，但在手術技巧要求較高，而很難全面推廣。又因其在某種程度上改變了角膜的球面強度，降低了角膜的安全性及角膜表面的完整性有一定爭議[5]。

Toric IOL是針對角膜散光的白內障患者設計的新型屈光型人工晶狀體，它將矯正散光的柱鏡與人工晶狀體的球鏡相結合，能使有角膜散光的白內障患者在治療白內障同時矯正散光。為有角膜規則散光的白內障患者安裝有矯正散光功能的人工晶狀體，是手術醫生最佳的選擇。Toric IOL人工晶狀體是在角膜最陡的軸向上進行散光矯正，需要將Toric IOL的散光軸和角膜陡峭軸精準的對位才能準確地矯正散光。研究表明，散光人工晶體的軸位在預定的位置，則角膜的散光度能完全矯正，偏離10°則只能矯正預計散光度的2/3，偏離30°則完全不起作用，超過30°反而增加原有的散光度數[6-8]。如果Toric IOL的軸向偏位超過30°，則會出現復視、眩光和視力降低等癥狀。精確進行角膜術前標識，多數人在坐位和仰臥位時比較，眼球會發生一定度數的旋轉，由于白內障患者術前是坐位進行，而手術則是臥位進行。因此，手術時很容易發生因患者體位變化而產生相對性眼球旋轉[9-10]。這種情況對于需要植入Toric IOL的高度散光患者，就有可能造成明顯的矯正誤差而影響視力。因此，術前準確的軸位測量、手術切口的位置及大小、術中人工晶體軸位與設計軸位的一致、人工晶體囊袋內的旋轉穩定是術后矯正散光的關鍵。確定人工晶體在囊袋內具有一定的旋轉穩定性，分析影響其產生的因素，設計合理的手術切口、細化手術操作技巧。使散光白內障患者以最小的痛苦、最低的創傷獲得最佳的術后裸眼視力及視覺質量最理想的方法

通過本研究，Toric IOL的臨床應用為患者提供更多選擇，可以滿足患者不同的視覺需要，為白內障合并散光患者術后獲得更加視覺質量帶來希望。

參考文獻

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[8] Kuroda T， Fujidado T， Maeda N， et al. Wavefront analysis of higher-order aberrations in patients with cataract[J].J Cataract Refract Surg，2002，28（2）：438-444.

[9]湯欣，宋慧.Toric人工晶體臨床應用中值得關注的問題[J].中國實用眼科雜志，2013，49（3）：392-394.

[10]李耀宇，邱巖，邸玉蘭，等.LASIK手術中眼球旋轉的觀察研究[J].國際眼科雜志，2007，7（7）：745-747.

（收稿日期：2013-07-10） （本文編輯：蔡元元）endprint

2.2 術后矯正視力及散光矯正率 術后驗光比較，兩組術后3個月小瞳驗光柱鏡度數明顯降低；A組中Toric IOL組與角膜緣松解術組的矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組中Toric IOL組術后矯正視力、柱鏡度數及散光矯正率與角膜緣松解術組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；且Toric IOL植入囊袋內穩定性良好，隨訪3個月未發現有超過6度的旋轉度。見表1。

3 討論

眼球在不同的經線上的屈光狀態或屈光度不一致，尤是角膜表面的曲率半徑不是一個球面，則眼在無調節狀態下，5 m以外平等光線，經眼球的不同經線屈折后就不能在視網膜上結成一個焦點，而形成焦線，因而視網膜上的物像模糊不清。這種屈光不正狀態稱為散光。散光患者有不同程度的視物模糊，稍重者無論視遠物、視近物，均感模糊不清，常伴有視力下降，視覺疲勞，高度散光者會形成弱視。隨年齡增長，散光的患病率逐漸升高。研究顯示，在正常人群中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%，約50%的60歲患者有1.00 D以上的散光，意味著超過22%的白內障患者存在1.50 D以上的術前散光，這嚴重影響了術后的視覺質量[1-4]。

角膜松解術對散光的矯正效果與預期的有不同程度的差別，角膜緣松解術對角膜散光有一定治療意義，特別是對低度數角膜散光有很好療效，但在手術技巧要求較高，而很難全面推廣。又因其在某種程度上改變了角膜的球面強度，降低了角膜的安全性及角膜表面的完整性有一定爭議[5]。

Toric IOL是針對角膜散光的白內障患者設計的新型屈光型人工晶狀體，它將矯正散光的柱鏡與人工晶狀體的球鏡相結合，能使有角膜散光的白內障患者在治療白內障同時矯正散光。為有角膜規則散光的白內障患者安裝有矯正散光功能的人工晶狀體，是手術醫生最佳的選擇。Toric IOL人工晶狀體是在角膜最陡的軸向上進行散光矯正，需要將Toric IOL的散光軸和角膜陡峭軸精準的對位才能準確地矯正散光。研究表明，散光人工晶體的軸位在預定的位置，則角膜的散光度能完全矯正，偏離10°則只能矯正預計散光度的2/3，偏離30°則完全不起作用，超過30°反而增加原有的散光度數[6-8]。如果Toric IOL的軸向偏位超過30°，則會出現復視、眩光和視力降低等癥狀。精確進行角膜術前標識，多數人在坐位和仰臥位時比較，眼球會發生一定度數的旋轉，由于白內障患者術前是坐位進行，而手術則是臥位進行。因此，手術時很容易發生因患者體位變化而產生相對性眼球旋轉[9-10]。這種情況對于需要植入Toric IOL的高度散光患者，就有可能造成明顯的矯正誤差而影響視力。因此，術前準確的軸位測量、手術切口的位置及大小、術中人工晶體軸位與設計軸位的一致、人工晶體囊袋內的旋轉穩定是術后矯正散光的關鍵。確定人工晶體在囊袋內具有一定的旋轉穩定性，分析影響其產生的因素，設計合理的手術切口、細化手術操作技巧。使散光白內障患者以最小的痛苦、最低的創傷獲得最佳的術后裸眼視力及視覺質量最理想的方法

通過本研究，Toric IOL的臨床應用為患者提供更多選擇，可以滿足患者不同的視覺需要，為白內障合并散光患者術后獲得更加視覺質量帶來希望。

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[8] Kuroda T， Fujidado T， Maeda N， et al. Wavefront analysis of higher-order aberrations in patients with cataract[J].J Cataract Refract Surg，2002，28（2）：438-444.

[9]湯欣，宋慧.Toric人工晶體臨床應用中值得關注的問題[J].中國實用眼科雜志，2013，49（3）：392-394.

[10]李耀宇，邱巖，邸玉蘭，等.LASIK手術中眼球旋轉的觀察研究[J].國際眼科雜志，2007，7（7）：745-747.

（收稿日期：2013-07-10） （本文編輯：蔡元元）endprint