早期血液濾過對膿毒血癥患者血漿IL—10和單核細胞人白細胞抗原—DR表達的影響

孟強　董偉　屈峰

【摘要】 目的：探討持續血液濾過開始時間對膿毒血癥患者血漿IL-10和人白細胞抗原-DR表達的影響，評價血液濾過治療效果。方法：選擇本院ICU住院的40例膿毒血癥患者，并按隨機數字表法分為A組（早期血液濾過）和B組（晚期血液濾過）。在床旁持續血液濾過治療開始后0 h、12 h、24 h、48 h、7 d分別采集血液標本并檢測細胞因子IL-10和單核細胞人白細胞抗原-DR（HLA-DR）的表達。結果：血液濾過治療后，血液中細胞因子IL-10較治療前均有下降，HLA-DR的表達也有所提高，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）。但是A組與B組相比較，A組療效優于B組（P<0.05）。經治療后，A組患者APACHE Ⅱ評分較B組明顯降低。結論：血液濾過治療能顯著減少血漿中的抗炎細胞因子IL-10的表達，早期進行血液濾過治療，能更好的改善預后，減輕患者的危重程度，這可能與患者血漿中HLA-DR表達上調有關。

【關鍵詞】 膿毒血癥； 血液濾過； 單核細胞人白細胞抗原-D； 白細胞介素-10； APACHE Ⅱ評分

膿毒血癥是一種具有高發病率和高死亡率的危重疾病[1]。免疫系統功能紊亂是膿毒血癥發病的主要原因[2-3]，促炎或抗炎因子的過度表達和單核細胞人白細胞抗原-DR（HLA-DR）的表達減少都將導致器官功能紊亂或使膿毒血癥患者二次感染。抗炎因子過度表達的患者，HLA-DR表達減少會導致膿毒血癥患者免疫系統功能下降。迄今為止，各種阻斷細胞因子表達的免疫靶向療法都不能有效的治療膿毒血癥[4-5]。近年來，臨床和實驗室數據都顯示，持續血液濾過治療對膿毒血癥的治療有很大作用[6-7]。血液濾過治療對臨床因水電解質紊亂致病的患者療效甚佳[8]。因此，本實驗通過對膿毒血癥患者進行早期血液濾過治療，觀察血液中IL-10和HLA-DR表達水平的變化，評價早期血液濾過對膿毒血癥患者的優勢，指導血液濾過的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選濟寧市第一人民醫院2009年5月-2011年12月的ICU住院患有膿毒血癥的40例患者為研究對象。按隨機數字表法將其分配為A組（早期血液濾過），20例，平均年齡（50.5±19.1）歲，APACHE-Ⅱ評分（19.7±3.2）分；B組（晚期血液濾過），20例，平均年齡（54.6±16.4）歲，APACHE-Ⅱ評分（18.9±3.3）分。兩組患者的平均年齡、APACHE-Ⅱ評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 在系統炎性反應基礎上，同時滿足以下兩種或兩種以上臨床癥狀或實驗室標準：（1）體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃；（2）PaCO2<32 mm Hg；（3）心率>90次/min；（4）白細胞>12×109/L或<4×109/L。

1.3 治療方法 兩組均采用膿毒癥的常規治療，包括廣譜抗生素應用及液體復蘇等治療。A組在常規治療基礎上，早期（診斷膿毒癥48 h內）進行CRRT，B組在常規治療基礎上，晚期（診斷膿毒癥大于48 h）行CRRT。全部病例均經股靜脈留置單針雙腔導管，均采用BAXTER BM25床旁血濾機，超濾率為35～50 mL/（kg·h），均為前置換，濾器為AN69 L100，常規采用肝素抗凝。

1.4 IL-10和HLA-DR的檢測 在開始血濾過治療0 h、12 h、24 h、48 h、7 d后，分別對兩組患者抽取血液樣本，采用ELISA實驗方法檢測血漿中IL-10，并在血液濾過治療7 d后，采用流式細胞儀檢測HLA-DR的表達水平。同時統計患者血液濾過治療后7 d或出ICU時的APACHE-Ⅱ評分。

1.5 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 14.0對獲取的數據進行方差齊性分析，數據用（x±s）表示，樣本均數間比較用t檢驗，兩變量間變化采用相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血液濾過治療后IL-10、HLA-DR的表達水平和APACHE-Ⅱ評分 A、B兩組在治療前血液中IL-10、HLA-DR的表達水平和APACHE-Ⅱ評分（兩組患者危重程度）比較差異無顯著統計學意義。但從血液濾過開始治療7 d后，兩組患者APACHE-Ⅱ評分、IL-10表達水平有明顯下降，且A組下降較明顯，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）（見表1），HLA-DR表達水平也明顯升高（P<0.05）（見圖1）。

2.2 兩組樣本治療過程中IL-10和HLA-DR表達水平相關性分析 在治療過程中，兩組患者樣本血清IL-10和HLA-DR的表達成負相關，IL-10表達升高，HLA-DR的表達就會隨之降低（見圖2、3）。

3 討論

近幾年，盡管對膿毒血癥的發生機制和病理生理學研究已得到較為充分的認識，但是膿毒血癥的死亡率仍高達30%[1]。很多學者認為，免疫器官功能紊亂在膿毒血癥的發生發展中起重要作用[2-3]。膿毒血癥促使產生大量促炎細胞因子，激發過度炎癥反應即瀑布樣效應[9-10]。因此，清除過表達的細胞免疫因子、維持免疫反應平衡，是治療膿毒血癥的重要方法。

早期血液濾過在膿毒血癥患者的治療中起重要作用。然而，血液濾過治療膿毒血癥的機制尚不明確。許多研究證明這與CVVH能有效清除血液中多種細胞因子有關[11]，但是，在血濾過程中，關于抗炎因子IL-10和HLA-DR的相關性研究卻非常少見。HLA-DR是主要組織相容性復合物-II的重要組成部分，在抗原免疫反應中起重要作用。有報道稱，HLA-DR的表達增加與血液細胞因子IL-10的表達成負相關[12]。在本實驗中，早期血液濾過治療組患者HLA-DR的表達水平明顯高于對照組，IL-10表達水平明顯低于對照組，這表明HLA-DR和IL-10的表達成負相關（圖2、3）。APACHE Ⅱ評分是評估患者病情危重程度的常用指標。在膿毒血癥患者治療開始和治療7 d后，分別對兩組患者進行APACHE Ⅱ評分。結果顯示，早期血液濾過組患者病情危重程度明顯低于對照組患者。兩組患者同時進行血液濾過治療，治療效果出現明顯差異可能與膿毒癥患者處于不同的免疫反應階段有關，膿毒血癥存在促炎和抗炎反應兩個階段[13]。其中，IL-10為主要抗炎因子，對膿毒血癥治療有重要指導意義。目前血液濾過為治療膿毒血癥的重要方法，但并不能非常有效控制膿毒血癥的病死率。這可能與膿毒血癥晚期，抗炎反應過程中，IL-10生成速度明顯大于血液濾過治療對炎癥因子的清除速度，導致患者處于免疫抑制狀態，這可能通過高通量血液濾過治療得到改善[14]。endprint

因此，本實驗目的在于研究早期血液濾過治療在減輕炎性反應同時，對HLA-DR表達的影響及其相互關系。實驗結果表明，與與晚期血液濾過組相比，早期血液濾過能有效降低膿毒血癥患者血液中的炎性因子濃度。早期血液濾過組與晚期血液濾過組相比較，患者預后較好。這主要與患者血液中IL-10濃度較對照組明顯降低有關。這表明，早期血液濾療對膿毒血癥治療有重要意義，并通過對IL-10和HLA-DR表達監測指導膿毒血癥的治療效果。

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（收稿日期：2014-01-23） （本文編輯：王宇）endprint