28例重型腦傷患者肝功能指標變化及預后分析

謝海峰等

【摘要】 目的：探討重型顱腦損傷患者在不同時段肝功能指標的變化情況及其與患者預后的關系。方法：總結28例重型顱腦損傷患者的臨床資料，分析早期、中期、中后期各階段格拉斯哥評分（GCS）、顱內壓（ICP）、總膽紅素（TB）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）等指標變化情況及患者預后。結果：重型顱腦損傷患者肝功能在早期有20%（28/140）異常，中期60.7%（85/140）異常，中后期21.1%（19/90）異常；恢復良好組和重殘（死亡）組，在入院早期以及中后期的肝功能指標未見顯著差異，但在中期的指標仍然有一定的差異，重殘組和恢復良好組中期的ALT和AST比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：重型顱腦損傷患者肝功能異常在3～5 d最為明顯，而肝功能異常程度愈大的患者預后愈差。

【關鍵詞】 重型腦傷； 肝功能損害； 預后

隨著經濟社會的發展、工傷及交通事故的增加，重型顱腦損傷患者逐年上升。重型顱腦損傷患者并發多臟器功能的損害十分常見，尤其是隨著傷后顱內壓的改變，對心肺功能、腎臟功能、肝臟功能、消化系統、以及血流動力學均會產生十分明顯的影響[1]。對于肝臟功能各項指標在重型顱腦損傷患者的早期（1 d內）、中期（3～5 d）、中后期（14 d以后）的變化情況及其預后并無太多的文獻，尤其是各期肝功能指標的變化、患者的意識障礙（GCS評分）深淺、顱內壓（ICP）的高低與預后更無統一認識。本文收集了2012年11月-2013年4月本院神經外科收治的28例存在肝功能損害患者的臨床資料，對其各時段的肝功能指標、意識障礙、顱內壓變化進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者28例，均為存活72 h以上患者，其中男22例，女6例；年齡23～77歲，平均（48.29±14.48）歲；傷后至入院時間0.5～2 h，平均1.2 h；入院意識障礙得分（即格拉斯哥GCS評分[2]）3～8分，平均（6.07±1.92）分；受傷類型主要為車禍傷21例、其次為墜落傷6例和打擊傷1例；患者受傷著力部位主要為枕部11例、額部8例、顳部6例、頂部3例；嚴重腦挫裂傷或彌漫性腦損傷10例、硬膜外和硬膜下血腫12例、腦袋挫裂傷合并顱內血腫6例。

1.2 臨床表現 22例患者傷后均有不同程度意識障礙，主要臨床表現為譫妄或躁動不安、嘔吐、大小便失禁、口鼻腔溢血或肢體功能障礙等。

1.3 治療方法 所有患者均經過了開顱手術搶救治療，手術采取標準的血腫清除或顳肌下減壓、去骨瓣減壓等方式，手術目的以清除破碎失活的壞死腦組織并止血、放置引流、解除占位效應、降低顱內壓、或給予標準的去大骨瓣減壓[3-4]。所有患者均給予正規甘露醇（或甘油果糖）加速尿脫水治療，維持內環境穩定以及營養支持治療，入住ICU密切監測生命體征和瞳孔變化，防止腦血管痙攣，動態監測顱內壓。

1.4 觀察指標及評分標準 分析所有患者早期（1 d內）、中期（3～5 d）、中晚期（14 d）的肝功能指標、意識障礙（GCS評分）深淺及顱內壓（ICP）的高低。（1）顱內壓監測均采用SOPHYSA監測儀，放置顱內探頭進行有創監測以確保顱內壓數據的準確性。（2）肝功能監測總膽紅素（TB，采用釩酸鹽氧化法）、總蛋白（TP，采用雙縮脲法）、白蛋白（ALB，采用溴鉀酚綠法）、谷丙轉氨酶（ALT，采用速率法）、谷草轉氨酶（AST，采用速率法）等指標[5-6]。按上述方法在24 h內、72～120 h檢測TB、TP、ALB、ALT、AST等140項次，2周檢測90項次，對其中異常的指標進行統計分析。（3）患者的預后按照GCS（格拉斯哥）評分：5分：恢復良好或恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，或僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開；1分：死亡[7]。

1.5 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各期觀察指標的比較 早期肝功能異常指標（TB、TP、ALB、ALT、AST）項目數為20.0%，中期為60.7%，中后期有21.1%，中期與早期、中后期比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1～2。

2.2 按恢復情況分組后各指標情況 患者預后按照GCS（格拉斯哥）評分結果分組：其中2例5分者、10例4分者為恢復良好組，16例1～3分者為重殘（死亡）組。兩組中期時段的ALT和AST比較有明顯的差異（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷患者不同程度存在肝損害，且在3～5 d明顯達到高峰 本組患者28例，監測指標顯示，早期（1 d內）肝功能異常指標項目數為20.0%，中期（3～5 d）為60.7%，中后期（兩周）仍有21.1%；中期與早期、中后期比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3.2 重型顱腦損傷患者的肝功能損害程度與患者意識障礙深淺和顱內壓的高低相關 本組入院時GCS評分在3～5分的患者，肝損害的程度明顯高于6～8分的患者。入院時顱內壓在200 mm H2O以上，中期顱內壓在300 mm H2O以上者患者的肝功能損害程度也更加明顯。

3.3 肝損害越重的患者預后越差 對于恢復良好組和重殘（死亡）組，在入院早期以及中后期的肝功能指標未見顯著差異，但是在中期的指標仍然有一定的差異，尤其是重殘組和恢復良好組患者，中期時段的ALT和AST比較有明顯的差異，提示對于3～5 d時肝功能明顯異常（尤其是ALT和AST明顯異常）的患者預示其預后可能欠佳。

3.4 損傷機制和處理 目前國內外對于重型顱腦損傷導致肝功能損害的機制，以及傷后肝功能各項指標的變化情況，尚無明確和統一的認識或者指南，僅限于推測可能與以下因素有關：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質過氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經興奮等等。嚴重的顱腦創傷后，由于肝臟會完成一系列的防御和代謝反應，因此對全身各器官系統至關重要，一旦發生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導致多器官功能衰竭，進而影響預后[8-10]。因此，在臨床工作中應當十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標，要積極預防和治療肝損害：（1）護肝，可以常規使用一些保護肝臟的藥物，同時在這類患者中一定要避免使用肝臟負擔重的藥物；（2）維持患者內環境的穩定，尤其是要積極糾正休克以保護患者肝組織的血液供應[11]；（3）清除內毒素，近期本院重癥醫學科對部分出現了肝腎功能損害的患者，積極進行持續的床旁血液濾過，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發生因素，重點在于探討怎樣監測肝功能以及在哪些時段監測肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預后，通過這一小部分患者的分析，找到了一些規律，但是由于樣本量太小，尚需進一步深入的研究。

參考文獻

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[11]王延斌，王安業，姜華.多發傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國全科醫學，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）

3.4 損傷機制和處理 目前國內外對于重型顱腦損傷導致肝功能損害的機制，以及傷后肝功能各項指標的變化情況，尚無明確和統一的認識或者指南，僅限于推測可能與以下因素有關：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質過氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經興奮等等。嚴重的顱腦創傷后，由于肝臟會完成一系列的防御和代謝反應，因此對全身各器官系統至關重要，一旦發生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導致多器官功能衰竭，進而影響預后[8-10]。因此，在臨床工作中應當十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標，要積極預防和治療肝損害：（1）護肝，可以常規使用一些保護肝臟的藥物，同時在這類患者中一定要避免使用肝臟負擔重的藥物；（2）維持患者內環境的穩定，尤其是要積極糾正休克以保護患者肝組織的血液供應[11]；（3）清除內毒素，近期本院重癥醫學科對部分出現了肝腎功能損害的患者，積極進行持續的床旁血液濾過，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發生因素，重點在于探討怎樣監測肝功能以及在哪些時段監測肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預后，通過這一小部分患者的分析，找到了一些規律，但是由于樣本量太小，尚需進一步深入的研究。

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（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）

3.4 損傷機制和處理 目前國內外對于重型顱腦損傷導致肝功能損害的機制，以及傷后肝功能各項指標的變化情況，尚無明確和統一的認識或者指南，僅限于推測可能與以下因素有關：（1）腦損害后的代謝因素：重型顱腦損傷后自由基、脂質過氧化物、以及各種代謝性激素的異常分泌等從而導致的肝臟異常代謝；（2）重型顱腦損傷后缺氧、低血容量導致肝臟的缺血缺氧；（3）傷后交感神經興奮等等。嚴重的顱腦創傷后，由于肝臟會完成一系列的防御和代謝反應，因此對全身各器官系統至關重要，一旦發生肝損害，可能將加重患者的病情甚至導致多器官功能衰竭，進而影響預后[8-10]。因此，在臨床工作中應當十分重視重型顱腦損傷患者的肝功能指標，要積極預防和治療肝損害：（1）護肝，可以常規使用一些保護肝臟的藥物，同時在這類患者中一定要避免使用肝臟負擔重的藥物；（2）維持患者內環境的穩定，尤其是要積極糾正休克以保護患者肝組織的血液供應[11]；（3）清除內毒素，近期本院重癥醫學科對部分出現了肝腎功能損害的患者，積極進行持續的床旁血液濾過，取得了比較明顯的效果。

本文中筆者不在于討論肝損害的發生因素，重點在于探討怎樣監測肝功能以及在哪些時段監測肝功能，可以幫助判斷臨床患者的預后，通過這一小部分患者的分析，找到了一些規律，但是由于樣本量太小，尚需進一步深入的研究。

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[10]高國棟，易聲禹，莫簡.腦損傷自由基損害作用實驗研究[J].中華神經外科雜志，1988，4（1）：155-158.

[11]王延斌，王安業，姜華.多發傷的肝功能損害及其臨床意義[J].中國全科醫學，2011，4（1）：76.

（收稿日期：2013-09-27） （本文編輯：蔡元元）