踝部止血帶下微創磨削跟腱清理減壓術治療Haglund綜合征

楊學橋，王銘，潘洪閣，張峰，張磊，李海濱，劉躍森，馮海鵬

(1.河北省青縣人民醫院骨一科，河北 青縣 062650；2.河北省青縣人民醫院麻醉科，河北 青縣 062650)

河北省青縣人民醫院骨科于2009年1月至2013年8月，對34 例保守治療無效的Haglund綜合征患者在踝部止血帶下應用微創磨削跟腱清理減壓術治療[1]，手術操作簡便、止血帶并發癥發生率明顯降低，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組34 例均除外類風濕關節炎、痛風、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡等疾病，經正規保守治療6個月無效。男21 例，女13 例；年齡37～62 歲，平均43.5 歲。病程6個月～5年，平均2.7年。體重72～97 kg，平均79.7 kg。患者跟骨后上結節處局部腫脹，皮溫不高，跟腱止點上2～3 cm處深壓痛，踝關節背伸受限，撞擊試驗陽性(踝關節極度背伸位，跟骨后上結節與跟腱碰撞，進一步壓迫炎性滑囊引起的疼痛)。全足負重側位X線片：均有異常跟骨后上結節凸起，其中10 例有跟腱鈣化，后固定角(posterior fixation angle，PFA)角均大于等于75°，跟骨后上結節高于斜平行線。跟腱MRI顯示：跟骨后滑囊及跟腱皮下滑囊炎性水腫，跟骨后上結節與病變滑囊壓迫跟腱，跟腱內混雜信號。使用數控氣壓止血帶踝部止血帶袖帶寬度為8 cm。使用止血帶前，先檢查止血帶是否漏氣、是否能正常啟動。術中踝部止血帶參數，設置壓力為45 kPa，設置時間為25 min。

1.2 操作過程 采用腰麻，仰臥位，踝部止血帶位置定于踝關節近端，將止血帶兩端的襪套翻起覆蓋止血帶，繃帶適度包扎固定，粘貼手術巾(醫用手術薄膜)封閉止血帶并常規消毒(因手術區域的要求，將止血帶外部的粘貼手術巾一并消毒)，鋪單巾后，抬高患肢凈血，止血帶加壓至45 kPa，屈髖屈膝位放置患足，取足跟內側縱弧形切口，長約2～3 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，拉開跟腱，探查并切除病變的

跟骨后滑囊及皮下滑囊，用磨鉆磨削增生的跟骨后上結節，挫平骨面，沖洗、吸凈骨屑，用8號注射器針頭經皮呈網狀刺透跟腱病變部位2～3處，撞擊試驗陰性后，骨面填塞S-100吸收性止血凌，縫合切口，加壓包扎，松止血帶。

1.3 術后處理 術后踝關節跖屈20°位足背側石膏托固定2周。術后常規給以抗炎、止痛、改善微循環等藥物應用。術后第3天開始，局部紅外偏振光照射治療1～2療程。2周后，去石膏逐漸下地負重行走。3個月內避免劇烈運動，期間進行正規、系統的康復治療。

2 結 果

本組34 例均獲隨訪，術后未發生止血帶休克癥狀、皮膚水泡、皮膚過敏，1 例術后出現切口周圍和足跟內側區域麻木，經過營養神經藥物(甲鈷胺片0.5 mg，口服3次/d)治療，該患者術后7 d癥狀基本緩解，術后1個月隨訪感覺恢復正常。按照美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝關節-后足功能評分，術前平均分57分，術后3個月隨訪平均分94.1分。踝關節背伸功能明顯改善。典型病例影像學資料見圖1～6。

圖1 手術切口及踝部止血帶捆綁位置

圖2 術前患足側位X線片，PFA角75°

圖3 術后患足側位X線片

圖4 術前患足側位X線片，PFA角76°

圖5 術后患足側位X線片

圖6 術中磨鉆磨削跟骨后上結節

3 討 論

1904年，Harvey Cushing首次在四肢手術中應用充氣止血帶，為手術提供了相對無血、清晰的視野顯露。大腿根部止血帶在下肢手術中最常用，隨著足踝外科的迅猛發展，踝部止血帶也逐漸得到應用。其優勢顯著：a)操作方便，減少消毒范圍及無菌手術單的鋪展面積，減輕操作強度，減少操作時間，大大節約了醫療資源。b)驅血時僅需抬高和捏壓足部就可達到良好的驅血效果，減少了組織缺血-再灌注損傷。所阻斷的血流平面更加靠近肢體遠端，造成的術中血液阻斷區域更小，所需要的袖帶更窄。c)放松止血帶前后引起的血壓和心率波動更小，安全性更高，減少了對手術的干擾，提高了患者的手術耐受性[2]。d)止血帶壓力明顯降低，減少了疼痛和神經危害，因為肢體遠端包含的肌肉組織更少[3]。術中阻斷肉眼可見的血流，但未阻斷足踝部的血液微循環，對組織極為有利，將毛細血管的阻斷降到最小化[4]。e)應用粘貼手術巾包裹踝部止血帶，避免消毒液浸透襯墊引起的過敏反應、水泡及術后疼痛等。

Hugland綜合征，最早由瑞典醫生Patrick Haglund在1928年提出，被認為是異常的跟骨后上結節與跟骨后滑囊和跟腱組織機械性撞擊引起后足疼痛的一種疾病。其病理特點包括跟骨后滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱腱病和異常凸出的跟骨后上結節。跟腱在跟骨后上結節的止點結構為滑車型，其附屬結構主要包括腱下的透明軟骨面。由于腱在第二腱束內無血管分布，未鈣化的纖維軟骨區也沒有血管分布，其營養供應要依靠周圍組織的彌散作用。末端區的這些結構特點是其在過度負荷下容易發生變性和炎癥的重要原因。

Hugland綜合征的X線測量指標包括，PFA角(跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角，正常范圍：44°～69°，大于等于75°為異常)、PHTA角(即后跟全角，指跟骨外后上斜面與地面之間的夾角，正常范圍：64°～89°，大于等于89°為異常)、CLA角(跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β，正常值小于10°，大于等于10°為異常)、斜平行線(通過距下關節后緣與跟骨下表面連線的平行線[6])等，其中PFA角是最常使用的X線指標，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會引起撞擊。PHTA角和CLA角均考慮到了這兩項因素。但仍有15%的假陰性和17%的假陽性。所有患者的跟骨后上結節均高出斜平行線，本組病例的CLA角符合率達86.4%，斜平行線符合率達100%，較其他測量指標符合率明顯升高，但以此兩項測量指標評價正常人群，則假陽性率較高。另外，X線測量只考慮了骨骼的異常因素，那么跟腱的因素可根據MRI體現。

技術要點。止血帶捆綁時應讓踝關節處于背伸位，利于術中進行撞擊試驗。采用跟腱附著點內側縱弧形切口是最理想的手術入路，長度不超3 cm。足跟內側皮動脈管徑比外側皮動脈管徑粗，穿出小腿深筋膜后走行甚短，約為2～11 mm，形成豐富的血管叢。另外，該切口可保護足跟后側皮膚皺褶，有防止瘢痕攣縮的作用。足跟內側切口位于身體相對隱蔽的部位，有美容的作用，女性患者更容易接受。腱周采用螺旋式清理，可避免跟腱的環形攣縮，影響踝關節背伸功能，嚴重者需再次手術松解。如果跟腱本身有病變，則根據MRI顯示的部位，用8號注射器針頭經皮呈網狀刺透，作用是刺激組織再生、促進炎癥修復，相對其他減壓方式可最大限度的減小對跟腱的副損傷。磨鉆磨削技術[6]，可在狹小空間內操作，不留“死角”，去骨量根據術前測量的斜平行線來評估。骨挫磨平骨面，尤其是跟腱止點處，確保所有異常的骨贅和凸起均被磨除，達到跟骨后間隙充分減壓。術中行后足內翻動作和撞擊試驗陰性后再停止磨削，必要時C型臂透視確認。跟腱腹側及截骨面填塞S-100吸收性止血凌，可起到消滅死腔、止血和減輕腱周組織黏連的作用，因為術后黏連也可能造成跟腱滑動受限、跟腱攣縮及切口撕裂等情況，影響治療效果。

總之，在踝部止血帶下應用微創磨削跟腱清理減壓術治療Haglund綜合征，操作簡便、創傷小、時間短、恢復快、止血帶并發癥少，患者易于接受，治療效果滿意。但本組病例樣本量較小，隨訪時間相對較短，需繼續增大樣本量和做好中長期的隨訪工作。

參考文獻：

[1]王銘，韓煥長，楊學橋.微創減壓術聯合醫用幾丁糖治療慢性跟腱炎[J].實用骨科雜志，2013，19(3)：284-285.

[2]宋達瑋，程宇，倪莉，等.踝部止血帶與大腿止血帶在足部手術中的應用比較[J].中國矯形外科雜志，2013，21(17)：1708-1712.

[3]Fletcher IR，Healy TE.The arterial tourniquet[J].Ann R Coll Surgengl，1983，65(6)：409-417.

[4]Mohler LR，Pedowitz RA，lopez MA，etal.Effects of tourniquet：clinical and elecrtophysiologic study[J].Arch Phys Med Rehabil，1981(11)：570-575.

[5]武勇，李庭.足踝外科手術圖譜[M].北京：科學出版社，2008：1363.

[6]王銘，楊學橋，韓煥長，等.微創骨贅磨削結合紅外偏振光治療慢性跟腱病[J].實用骨科雜志，2013，19(7)：667-669.