胸腰椎骨折的分類系統及手術治療研究進展

翟樹超，魯世保

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020)

隨著生活節奏的加快、交通運輸方式的多樣化，脊柱骨折的發生率也越來越高，在全身骨折中脊柱骨折占5%～6%[1，2]，而脊柱骨折中又以胸腰椎骨折最常見，約占40%[3]，并呈逐年遞增趨勢。胸腰椎是指T10～L2脊椎，此處系兩個生理弧度交界處，應力較集中，活動度較大區域，因此胸腰椎骨折最為常見。胸腰椎骨折不僅可以造成脊柱序列穩定性破壞，而且可以壓迫脊髓，造成脊髓神經損傷，目前在診療過程中對于判斷胸腰椎骨折的類型、手術適應證以及手術方式等方面仍然存在爭議。本文就相關文獻進行歸納總結，現將目前的熱點問題綜述如下。

1 胸腰椎骨折分型

1.1 胸腰椎骨折分型系統 脊柱骨折分類一直是脊柱外科領域的焦點，不僅便于同行間交流，更能促進最佳治療方案的制定。目前，胸腰椎骨折的分類系統有很多，但是還沒有一種被普遍采用。B?hler在1930年首次對胸腰椎骨折進行了分類，隨后，國內外學者紛紛對胸腰椎骨折分類提出了自己的看法，其中以Denis[4]、Magerl等[5]、McCormack等[6]提出的分類系統應用最為普遍。1984年Denis[7]提出三柱理論，認為中柱為脊柱最為穩定的部分，并以此為理論依據將胸腰椎骨折分為以下四類：壓縮型骨折、爆裂型骨折、安全帶損傷和骨折脫位。在此分型中，Denis[7]將不穩定損傷規定為兩柱及以上損傷，并視為手術指證。此分類方法以三柱理論為基礎，使人們對脊柱的結構及功能單位有直觀認識，對臨床治療脊柱骨折具有重要指導作用。但是相對于臨床中復雜的胸腰椎骨折，此分類系統過于簡單，并且該系統僅將手術指證定為不穩定損傷，未考慮其他不穩定因素。

1994年，Magerl等[5]依據形態學特性對胸腰椎骨折進行分類，提出了相應的AO分類方法。此分類方法將胸腰椎骨折分為三型：壓縮型、牽張型和旋轉型。各型又細分為組、亞組，分組多達55種。Magerl分類法包含了對骨折解剖結構的綜合描述，意在使用分層等級體系中的連續分級來表示骨折嚴重程度的增加、不穩定性的加重以及由此導致的神經損傷風險的增加。此系統與骨折穩定性、神經損傷相關性較好，能有效的評估脊柱損傷及判斷預后。但是Magerl分類法過于復雜，可信度一般，并且其分類時未將神經損傷及其他有利于指導臨床醫生做出治療決定的因素納入考量[8-11]。

1.2 載荷分享評分系統 McCormack等[6]提出載荷分享評分系統(load sharing classification，LSC)。該系統以X線與CT表現為基礎，對胸腰椎骨折從累及范圍、移位程度、后凸畸形大小三個方面進行評分量化。評分結果可以用來選擇是單純的后路減壓固定還是同時進行前路重建，還可以評估LSC評分與后路短節段固定失敗的相關性。結果顯示LSC大于7分的短節段固定失敗率較高，LSC小于等于6分的短節段固定沒有失敗。根據此結果，很多學者把LSC作為判定前路或后路治療的指標：當LSC大于7分時，建議行前路手術治療；當LSC小于等于6分時，建議行后路短節段內固定治療。但是，隨著現代內固定裝置的發展，LSC評分是否能指導前路或后路手術方式遭到許多學者的質疑。Gelb[12]研究表明，矯正丟失與LSC、AO分型、椎體損傷水平之間沒有明顯相關性，認為LSC并不能預測后路內固定失敗。關于LSC能否作為手術干預的指證，仍然存在爭議。

1.3 胸腰椎損傷嚴重度評分 早期分類系統較為復雜，其可重復性及可靠性較差，主要關注脊柱骨性結構的完整性，存在臨床應用的局限性。Vaccaro等[11]在2005年提出了一種全新的系統分類方法，即胸腰椎損傷分類系統(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)。TLICS使用描述性分類方法，對每位患者的神經功能狀態、后方韌帶復合體(posterior ligamentous complex，PLC)的完整性以及損傷的形態學特性按特定計分標準進行評分。評分系統分別對骨折形態、PLC完整性、神經功能狀態進行獨立評分，最后匯總總分10分，分數越高表示骨折損傷的程度越嚴重。現在臨床上依據TLICS總評分來指導胸腰椎骨折的治療方式的選擇。近年來，有許多學者對TLICS評分系統的可靠性及有效性進行了相關評估[13-15]。研究發現，該系統的可靠性及有效性較高，對臨床實際評估胸腰椎骨折情況實用性較好。其中Joaquim等[16]進行了目前第一個前瞻性研究，研究結論支持TLICS評分可以作為脊柱骨折患者是否需要手術治療的標準。但是TLICS也存在一些局限性。首先，需要MRI評估PLC的完整性的可重復性及可行性，Lewkonia等[14]研究發現盡管術前MRI可很好的評估PLC完整性，但是術中也會因為后方軟組織挫傷嚴重，對PLC的斷裂狀態誤判，影響手術治療。近期，van Middendorp等[15]研究發現，沒有明顯證據支持使用MRI診斷PLC損傷具有較高的診斷價值；其次，對于椎體前中柱嚴重塌陷的爆裂骨折，其PLC完整性良好，神經功能狀態良好，但是脊柱序列穩定性極差，需要手術進行干預重塑脊柱序列穩定性，但是TLICS評分為2分，該系統建議行保守治療，這可能會導致遠期的癥狀性后凸畸形等并發癥[17]；最后，胸腰椎骨折常伴有骨折椎體尚未鄰近椎間盤的損傷，這與后路手術后椎體塌陷、矯正丟失及局部后凸畸形密切相關，而該評分系統僅對骨折椎體形態進行評估，未考慮鄰近椎間盤等軟組織對骨折及手術預后的影響[18]。因此，TLICS評分系統仍需要加以完善改進。

1.4 AO Spine胸腰椎損傷分類系統 為了更加廣泛的應用于臨床并增加其分型系統的可重復性，Vaccaro等[19]于2013年提出新的胸腰椎損傷分類系統，該分類方法基于對骨折的形態學分類、神經功能狀態、臨床修正參數的評估。形態學分型：與Magerl分類系統相似，依次的損傷類型表示損傷嚴重程度的增加，三種基本分型是基于椎體破壞模式進行區分的。A型：壓縮骨折；B型：前方或后方張力帶破壞，但前或后柱無分離或無潛在分離；C型：所有結構的破壞導致脫位或移位，或者骨折無分離但附著軟組織結構完全離斷。神經功能障礙分級：N0神經功能正常；N1短暫的神經功能障礙；N2存在神經根損傷的癥狀或體征；N3不完全的脊髓或馬尾神經損傷；N4完全性脊髓損傷(ASIA分級中的A級)；NX用來表示一些特殊患者，他們因為顱腦損傷，中毒，多發傷，氣管插管或鎮靜而無法完成神經系統檢查。病例特異的修正參數：兩個非常重要的附加修正參數，不是與每一個病例都相關，但是對于需要的情況可以作為指導醫生治療的參考依據。M1表示骨折伴有影像學檢查(如MRI)或臨床檢查發現的不確定的張力帶損傷情況。該修正指數對骨結構穩定，而軟組織存在損傷患者是否需要選擇手術治療有指導意義。M2表示患者特異的合并癥，這些合并癥可能會對患者的手術決策造成影響。M2修正參數包括但不限于強直性脊柱炎、風濕、彌漫特異性骨骼肥大癥、骨質疏松或者手術節段皮膚損傷等。該分類系統具有較高的一致性和可重復性，整合了Magerl分類系統和TLICS分類系統的優勢，綜合考慮了骨折形態、神經功能、患者既往疾病狀況等對手術決策的影響可能性，為后期指導臨床實踐、規范臨床診療等提供參考。因目前該分類系統處于剛實施階段，對各個分類別組內的評分尚未制定統一標準，現階段臨床應用尚存在一定困難，需要較長時間的前瞻性研究來評估其可重復性及可信度。

2 胸腰椎骨折的手術方法

2.1 治療原則 胸腰椎骨折手術治療原則：盡量恢復損傷脊髓功能；重建脊柱序列穩定性，阻止損傷進行性加重；預防并發癥，降低病死率[20]。

2.2 治療適應證 對于不穩定性及神經功能受損的胸腰椎骨折建議及早手術干預，解除神經壓迫，重建脊柱的生物力學穩定性。一般認為，胸腰椎骨折的絕對手術適應證為：合并椎管占位的進展性的神經功能障礙、骨折脫位或平移性的不穩定、進展性癥狀性的后凸畸形[17]。相對適應證為：傷椎椎體高度丟失大于50%、后凸畸形大于30%，椎管占位大于50%、后柱椎板和/或PLC損傷。但是，目前對于上述相對手術適應證仍然存在爭議。

2.3 手術治療方法

2.3.1 前路手術 一般認為前路手術治療的適應證包括：前中柱嚴重粉碎以及后凸畸形大于30%，大塊粉碎爆裂骨塊造成明顯椎管受壓(>67%)，陳舊爆裂性骨折，后路手術不完全骨折復位合并神經功能恢復障礙或殘留神經受壓癥狀，AO分型B型，爆裂骨折Denis分型A～C型，LSC評分大于7分[20，21]。前路手術最大的優點是可對病變節段充分減壓，能夠有效矯正后凸畸形；但是前路手術也存在缺點，如不能修復后方張力帶損傷、創傷大、技術條件要求高、手術時間長、出血量多等。

2.3.2 后路手術 目前胸腰椎骨折的手術治療術式仍然以后路手術入路為主[22]，其手術選擇的適應證包括：完全性神經功能損傷、椎管損傷小于50%的爆裂骨折、骨折脫位、損傷累及后柱、致壓物來自椎管后方。傳統后路手術方式為跨傷椎內固定術，即將傷椎鄰近椎體行內固定治療，糾正后凸畸形，恢復脊柱序列穩定性。該方法因操作切口小而廣泛應用于臨床，但是，該方法也有不足之處，即容易導致脊柱后凸畸形、需要固定的節段多、遠期療效不佳、椎體高度丟失、椎弓根螺釘斷裂等發生率較高[23]。

臨床及實驗室證明，經傷椎置入椎弓根螺釘可提高內固定即刻穩定性和遠期臨床效果，降低內固定的失敗率[24]。但是，經傷椎椎弓根釘內固定應嚴格把握手術適應證，如患者必須符合上下兩側椎弓根完整且椎體粉碎程度相對較輕，傷椎也應有一側或雙側終板保持完整，并且應準確定位螺釘進釘位置及角度，保證傷椎內的釘道完整及骨質完整，才能確保內固定的成功[25，26]。經傷椎內固定術又分為單節段與雙節段固定兩種方法，有學者[27]對這兩種方法治療胸腰椎骨折的療效進行比較，研究發現對于輕中度不穩定骨折，單節段經傷椎固定術可有效恢復傷椎椎體高度并糾正后凸畸形，與雙節段經傷椎內固定相比手術時間短，出血量小，手術僅固定一個節段創傷小，對鄰近節段影響小。但是，對于中重度胸腰椎骨折，雙節段經傷椎內固定仍然為目前最常用手術方式。有學者認為，對于載荷評分較高患者不宜應用單節段經傷椎固定，應嚴格把握單節段經傷椎固定術的指證。

2.3.3 傷椎強化術 在臨床工作中，后路內固定手術可導致“蛋殼樣椎體”現象發生，即因傷椎椎體內骨小梁被擠壓破壞，內固定置入時未能同時得到復位，椎體內產生空隙，負重后易出現螺釘斷裂，后凸畸形重現，去除內固定裝置后出現椎體坍塌等現象。為解決這一問題，不少學者向傷椎椎體內植入骨水泥，以增強傷椎椎體前柱的穩定性，減少螺釘的松動、斷裂，臨床研究發現確有成效，但是骨水泥外漏和栓塞等并發癥無法解決。有學者研究發現，傷椎椎體內植骨不僅可恢復椎體高度，而且可恢復脊柱前中柱的穩定性，有效防止椎體后凸畸形，減少內固定失敗率，避免骨水泥滲漏及毒性反應等并發癥[28]。因此，對于骨質疏松型胸腰椎骨折患者可以通過傷椎強化術防止出現后期椎體后凸畸形等并發癥。

2.3.4 微創手術 傳統開放手術治療胸腰椎骨折療效顯著的同時仍存在一定的缺陷，如術中廣泛剝離椎旁肌肉軟組織，損傷脊神經后支，術中電刀銳性剝離，牽開器造成肌肉損傷、肌肉功能障礙等醫源性損傷。近幾年，借助影像學技術與手術器械的發展，微創手術被越來越多的醫生所關注。其中，以經椎旁肌間隙入路經椎弓根釘棒內固定治療胸腰椎骨折應用最為普遍。有學者臨床隨訪研究發現[29-34]，椎旁肌間隙入路的顯露過程是在肌間隙中完成，不需剝離椎旁肌，基本不影響腰背肌功能，患者可早期進行功能鍛煉，與傳統后路手術方式相比具有手術出血少、術后疼痛輕、患者恢復快等優勢，符合微創理念，值得在臨床工作中進行推廣。

2.3.5 椎體成形術 隨著微創手術的發展，經皮穿刺椎體成形術(percutaneous vertebroplast，PVP)和經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)被廣泛應用于臨床，用來治療骨質疏松性胸腰椎骨折。幸永明[35]采用PVP治療350 例胸腰椎壓縮性骨折患者，術后56 例患者不同程度骨水泥滲漏，除2 例骨水泥椎管內滲漏產生癥狀外，其余患者均無癥狀，所有患者腰背痛均有不同程度緩解。臨床實踐證明，椎體成形術適應證為具有疼痛癥狀的原發或繼發性的胸腰椎椎體骨質疏松性壓縮骨折，以及姑息性治療胸腰椎創傷性骨折。該手術療效顯著的同時應注意術中仔細操作，防止骨水泥滲漏引發并發癥。

3 小 結

胸腰椎骨折是骨科較常見的疾病，骨折分型系統不斷改進，最近又有新的分型方法出現，選擇合適的分型方法，對骨折進行定性分析，可以利于選擇最佳的手術治療方案。目前手術方案多種多樣，從宏觀的前后路手術到現在的微創治療，胸腰椎骨折可以重建椎體穩定性，糾正脊柱后凸畸形，恢復傷椎椎體高度，利于患者早期康復治療。隨著醫療手術器械及影像可視技術的發展，胸腰椎骨折的治療會日臻完善，治療方法會更加系統，更加成熟。

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