有限切開擴髓骨泥植骨交鎖髓內釘固定股骨干骨折療效分析

王繼東

(齊魯石化中心醫院骨關節科，山東 淄博 255400)

股骨干骨折是骨科臨床常見骨折，骨折范圍包括股骨小轉子下2～5 cm至股骨髁以上2～4 cm之間部位。約占全身骨折的6%，男女發病比例大約為2.8︰1。大都由高能量損傷引起，多出現明顯移位，保守治療療效不佳，目前臨床上常需手術治療。帶鎖髓內釘是首選內固定治療方法[1]。大都采用閉合復位帶鎖髓內釘固定[2]，但存在復位及穿針困難，隱性出血量大，容易出現并發癥。而有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內釘內固定手術時間短，并發癥癥少，骨折愈合率高，有利于患肢功能修復[3]。齊魯石化中心醫院骨關節科分別應用閉合復位和有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內釘內固定治療股骨干骨折，對患者的術前情況、術中情況、骨折愈合程度、并發癥及術后功能恢復情況進行對比分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年4月至2011年9月確診為股骨干骨折患者78 例，男40 例，女38 例；年齡18～65 歲，平均38.2 歲。均為受傷后閉合性新鮮骨折。致傷原因：車禍傷52 例，重物擠壓傷11 例，高處墜落傷15 例。骨折部位：股骨近端6 例，股骨中段48 例，股骨遠端24 例。骨折類型中粉碎性骨折28 例，斜形骨折39 例，橫斷形骨折11 例。受傷至手術時間平均為5 d(1～11 d)。合并高血壓17 例，冠心病4 例，糖尿病7 例。隨機將患者分為觀察組與對照組各39 例，即有限切開自體擴髓骨泥植骨組與閉合復位組，前者男21 例，女18 例；后者男19 例，女20 例。排除標準：a)合并有心肺等內臟功能衰竭者；b)多發骨折合并休克者；c)有感染者。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折粉碎程度分型、合并癥等方面，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法 術前準備：所有患者均行患側股骨全長正側位及穿胸位X線片檢查。術前全面評價心、肺、腦、肝、腎功能，積極治療內科疾病，以符合術前要求。

有限切開自體擴髓骨泥植骨組：患者取仰臥位，墊高患側臀部，行硬膜外麻醉或全身麻醉。以骨折斷段為中心，取外側或后外側縱行切口，長約6～8 cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌，鈍性分離股外側肌，暴露骨折斷端，不剝離骨膜，向外牽開近段骨折斷端，從8 mm逐號用擴髓鉆逆向擴髓，擴髓鉆退出時所帶出骨泥給予收集，擴髓鉆近端從梨狀窩穿出，然后從大轉子上5 cm處向近端取縱行切口約3 cm，逆向從骨折斷端向近端植入導絲，從大轉子上切口處引出，再順行擴髓骨折斷端遠端，擴髓鉆退出時所帶出骨泥也給予收集，經目測所收集骨泥約2～4 cm3。然后直視下牽引復位，維持住骨折斷端，順行插入導絲，沿導絲植入直徑適宜的磁力導航髓內釘，遠近端各上2枚鎖釘固定，再將所收集骨泥植于骨折線周圍，明膠海綿覆蓋保護。術后常規放置非負壓引流管。術后麻醉過后即行踝關節伸屈活動，術后3 d行股四頭肌等長收縮功能鍛煉。

閉合復位組：采用硬膜外或者全身麻醉，患者仰臥位，患肢用骨科牽引床牽引，注意保護會陰部神經，在C型臂透視下調整牽引至骨折復位滿意，消毒鋪巾，在大轉子上方取一縱行切口，約4～5 cm，經臀大肌，臀中肌、臀小肌間隙進入梨狀窩，在C型臂監視下從梨狀窩處開髓，向股骨髓腔內置入導針，正側位透視見開口位置良好，導針位于髓腔內后沿導針從8 mm開始逐號擴髓，置入粗細合適的磁力導航髓內釘后，遠近端各用2枚鎖釘固定。術后不用放置引流管，術后麻醉過后即可行踝關節伸屈及股四頭肌等長收縮功能鍛煉。

術后處理：術后常規抗生素治療3 d。藥物預防下肢深靜脈血栓。術后24 h拍片復查，如骨折位置良好，即可在醫護人員指導下進行功能鍛煉。術后2周不負重下地活動，3個月根據復查情況決定是否負重活動。

1.3 療效判定標準[4]療效評定標準，優：以骨折在3個月內獲臨床愈合，達解剖或近解剖對位，成角旋轉畸形小于5°，膝關節活動差10°以內；良：骨折在3～6個月內愈合，肢體短縮不超過2 cm或成角和旋轉畸形在5～10°，膝關節活動差10°～30°；差：骨折愈合超過6個月，或肢體短縮超過2 cm，成角和旋轉畸形超過10°或膝關節活動差30°以上者或內固定物取出后再骨折者。

2 結 果

觀察組及對照組所有患者均順利完成手術，所有患者獲得18～24個月(平均20.5個月)隨訪。觀察組與對照組手術中透視時間，手術時間、術中出血量、骨折愈合時間的比較見表1，術后并發癥發生率見表2，術后功能恢復優良率見表3。

表1 觀察組和對照組術中和術后各指標比較

表2 觀察組與對照組患者術后并發癥比較(例/%)

表3 觀察組與對照組術后療效比較

3 討 論

股骨干是全身最堅固的長管狀骨，通常須強大的暴力方能引起骨折。手術是最佳治療方法。目前可采取多種術式治療股骨干骨折，如外固定架固定、髓內釘內固定術及接骨板內固定術。髓內釘內固定是股骨干骨折首選的治療方法和手段。髓內釘固定股骨干骨折為軸心固定，固定堅強可靠，有利于早期活動，獲得良好的肢體功能，符合現代生物力學原理。目前大多數醫生推薦行閉合復位，認為閉合操作不破壞骨外膜。保留了對骨折愈合有用的骨折血腫，創傷小，不暴露骨折端，因此骨折愈合率高，感染率低。但閉合復位髓內釘固定，需要有骨科牽引床，并要在X線透視下進行，對于粉碎性骨折存在復位困難，如骨折斷段髓腔內有骨塊阻擋，則有不能復位情況，反復牽引、粗暴手法反復復位，增加患者二次損傷；如梨狀窩出開口位置不佳，則有可能出現股骨頸骨折[5]，損傷旋股動脈等；增加手術時間及隱性出血，增加醫護人員的X線照射時間；術中對骨折斷端的對位對線由于無參照，易出現旋轉畸形。有限切開、不剝離骨膜、自體擴髓骨泥髓內釘固定術則最大程度地保護了骨折端血運，有利于清除骨折端嵌入的軟組織，從而有效避免了軟組織嵌入造成的骨不愈合；能夠防止骨折端及髓腔擴大器損傷血管、神經，直視下使骨折復位容易，減少手術時間及出血量；減少醫護人員X線照射時間，并且在沒有骨科牽引床及大型C型臂的情況下也可以順利進行手術。自體擴髓骨泥植骨可促進骨折的早日愈合，減少骨不連的發生，從而減少斷釘發生率。這些優點均可從本研究的統計數據中體現出來。

閉合復位髓內釘固定組需在X線透視下先在骨科牽引床上牽引復位，由于股部肌肉豐富，肌肉力量強大，常較難完全解剖復位，常殘留有骨折塊間隙較大，甚至分離，影響骨折愈合或者患肢過長或短縮畸形。閉合復位雖然手術切口短，約3～5 cm，但常常出現梨狀窩開口困難，偏離梨狀窩，甚至反復開口，增加隱性出血，甚至導致股骨頸骨折及遠期股骨頭缺血性壞死。本組手術時間往往較有限切開復位長，雖顯性出血較少，但隱性出血較多。本組骨折斷端常很難達到解剖復位，常出現骨折間隙大，甚至分離，導致骨折延遲愈合，甚至不愈合，隨之出現金屬疲勞，髓內釘斷裂。Strecker報告了156 例股骨干骨折，發現不愈合率為1%～2%[6]。本研究中骨折不愈合率為2.56%，與文獻接近。

有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內釘內固定組常不需要骨科牽引床及C型臂即可完成手術，需要在骨折斷端增加一6～8 cm長皮膚切口，一般情況下較閉合復位組顯性出血多約100 mL左右，但由于本組手術時間短，并未顯著增加總出血量。由于我們手術時僅顯露骨折斷端，不剝離骨膜，不會對骨折愈合造成影響，由于本組均行逆行擴髓，并用為較多骨泥植骨，常選用較粗髓內釘，這也增加了骨折斷端的穩定性，有利于骨折愈合。同時我們將擴髓時所收集的骨泥，植于骨折斷端，這也促進了骨折愈合，從隨訪結果看本組骨折愈合率與閉合復位組基本相同，略好于閉合復位組。

關于自體擴髓骨泥植骨理論依據。我們知道要促進骨折愈合，植骨是一個非常好的方法，植骨可以補充成骨基質、刺激新骨形成[7]。植骨材料有自體骨、異體骨、人工骨等，自體骨是最好的植骨材料，自體骨植骨有自體松質骨、皮質骨及自體骨髓植骨。移植骨的愈合是一個爬行替代過程，移植骨越致密，它被更換替代的速度也越慢，骨塊越大其替代的過程也越慢，為了加快移植骨的爬行替代作用，移植骨塊越細小，表面積越大，就可以大大縮短骨折的愈合過程[8]。松質骨中的骨小梁細弱，結構疏松，有大量間隙，有利于營養物質的彌散，同時受區血管也容易長入，松質骨在這方面比皮質骨移植有明顯的優勢。骨髓包含成骨細胞前體細胞，有大量臨床研究支持骨折治療中使用骨髓移植[9]。長骨干骺端及髓腔內以松質骨為主，富含成骨細胞，造血干細胞及多種成骨因子，有促進及誘導成骨的作用，可縮短骨折的愈合時間。盡管自體骨移植有很多優點，尤其是自體松質骨，但自體骨移植時取其他部位骨質，常常增加手術創傷，延長手術時間，增加手術出血量，并存在術后供區問題，如：疼痛、疲勞骨折、異位成骨、美容缺陷等[10]。我們用手術中擴髓時的骨泥植骨，可避免這些缺陷，同時由于松質骨及自體骨髓植骨的完美優點，大大促進了骨折愈合。我們收集的骨泥總體積約2～4 cm3，這些骨量和股骨干橫斷骨折接骨板固定異體骨植骨量一樣?？梢娛占泽w骨屑回植骨量完全可以保證，且由于為碎屑狀可以直接填塞骨折斷端間。同時我們擴髓帶出的骨泥里含有大量的骨髓成分，這也相當于同時進行了骨髓植骨，提高了骨折愈合率，減少了延遲愈合及不愈合的風險。在本研究中發現：有限切開擴髓骨泥植骨交鎖髓內釘固定組手術切口長度雖較閉合復位組長，顯性出血多，但總體出血量沒有顯著差異，手術時間及術后骨折愈合時間均與對照組沒有差異性，同時觀察組術中并發癥發生率明顯少于對照組，其術后功能恢復情況(優良率)也優于對照組，證實有限切開擴髓骨泥植骨交鎖髓內釘固定股骨干骨折技術的優勢。

采用有限切開自體擴髓骨泥植骨髓內釘技術治療股骨干骨折，骨折愈合率高，手術時間短，不需要骨科牽引床，不需要術中透視系統，可避免術中透視X線對醫護人員的射線損害，療效確切，并發癥少，術后功能恢復好，值得臨床肯定與推廣。但本研究也存在一些不足，如病例樣本不夠大，也有我們閉合復位技術的原因，會對本研究對比結果產生一定影響。有待進一步大樣本，多中心研究。

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