Stoppa入路在骨盆前環(huán)骨折中的臨床應用

徐世穩(wěn)，吳翔雁，康寶林，張鑫，趙楓

(陜西省森林工業(yè)職工醫(yī)院骨科，陜西 戶縣 710300)

隨著現代社會的發(fā)展，交通事故及建筑工地外傷逐漸增多，其中骨盆骨折病例數目逐漸上升，損傷程度也越來越重。在臨床手術中，髂腹股溝入路是治療骨盆骨折的常用前側標準入路，但由于該入路存在創(chuàng)傷大、操作復雜、有一定并發(fā)癥的特點。參考學習Hirvensalo等[1]分別采用恥骨聯合上緣橫形或下腹正中縱行切口，不暴露股血管鞘，良好顯露真骨盆，復位固定骨盆及髖臼骨折的Stoppa入路技術，2006年1月至2011年1月，陜西省森工醫(yī)院骨科由同一術者完成的骨盆前環(huán)骨折手術治療患者40 例，其中采用Stoppa入路手術治療骨盆前環(huán)骨折20 例，采用髂腹股溝入路手術治療患者20 例，筆者應用病例對照法，將兩組手術過程及術后療效進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組：選取2006年1月至2011年1月我院20 例骨盆前環(huán)骨折患者，采用Stoppa入路技術手術治療，其中男16 例，女4 例；年齡18～62 歲，平均39 歲。該組患者致傷原因：交通事故13 例，墜落傷4 例，壓砸傷3 例；16 例為單純前環(huán)骨折(恥骨上下支波及髖臼前柱)Tile B型，其余4 例為骨盆前、后環(huán)同時損傷且合并旋轉垂直不穩(wěn)的Tile C型，其中前環(huán)損傷6 例為單側恥骨支骨折波及髖臼前柱，3 例單側恥骨支骨折合并恥骨聯合損傷，2 例雙側恥骨支骨折，1 例雙側恥骨支骨折合并恥骨聯合損傷，4 例高位恥骨支骨折波及髖臼四邊體，手術時間為傷后5～14 d，平均7 d。

選取同一時段內髂腹股溝入路手術治療的骨盆前環(huán)骨折20 例作為對照組，其中男女比例及年齡結構基本相當。交通事故12 例，墜落傷6 例，壓砸傷2 例。Tile B型15 例，C型5 例，其中四邊體骨折4 例，手術時間與觀察組相同。

1.2 手術方法 觀察組采用全身麻醉，取仰臥位，手術入路采用sotppa入路。操作如下：作下腹部正中直切口，切開皮膚、皮下組織后，縱劈腹白線，并向兩側牽開腹直肌。結扎腹壁下動靜脈，將腹膜向上推開，將下腹壁肌和髂外血管、股神經及髂腰肌向外牽開，即可暴露恥骨聯合至骶髂關節(jié)前方的真性骨盆緣，沿骨折斷端推開真性骨盆緣及內側壁骨膜，即可暴露恥骨支及整個四邊體骨質，可復位以上骨盆前環(huán)骨折，用長的骨盆重建鋼板1～2塊預彎塑形后，沿真性骨盆緣內側進行固定低高位恥骨支、髖臼前柱、髂骨及四邊體，注意應避開髖臼關節(jié)區(qū)，以免螺釘進入關節(jié)腔。同時該入路輔助外側髂窩入路也可以復位固定髂骨翼及近骶髂關節(jié)處的髂骨骨折。C型骨折所涉及的骨盆后環(huán)骨折根據骨折的穩(wěn)定性可選擇外固定架、骶髂螺釘或后側入路經皮插入鋼板內固定。骨折復位固定后，置2根負壓管引流，1根置于恥骨后間隙，另1根置于四方區(qū)和髂窩，并修復股直肌前鞘。

對照組也采用全身麻醉，取仰臥位，手術入路采用髂腹股溝入路?；紓惹y屈膝20°，以放松髂腰肌。該切口始于恥骨聯合上方3 cm，向側方延長至髂前上棘，沿髂脊延長至中后1/3交界處，銳性剝開外展肌和髂肌在髂脊的止點，骨膜下剝離髂肌顯露髂窩，根據需要可一直顯露到骶髂關節(jié)前方，該部位小心注意避免損傷腰骶叢神經。沿皮膚切口向內側切開腹外斜肌及腔隙和脈管腔隙，對外側髂腰肌與股神經及內側髂動靜脈與髂恥筋膜鈍性分離，同時游離并將髂恥筋膜切開，在髂腰肌下方行外側剝離，顯露部分髂骨；在血管神經鞘與髂腰肌間隙下窗口剝離顯露髖臼前柱及中高位恥骨支；在血管神經鞘內側窗口剝離顯露低位恥骨支及恥骨聯合，并在髂外血管的下方行內側剝離直至恥骨后間隙，但在顯露四邊體時容易損傷髂外動脈同閉孔動脈間部分吻合支，其骨折復位則選擇骨盆重建鎖定鋼板，在預彎塑形后以螺釘固定，術中應用X線對患者骨折復位與固定進行動態(tài)觀察。

1.3 術后治療 兩組患者術后管理方式相同，傷口負壓引流24～48 h，應用抗生素2～3 d，應用低分子肝素鈣1周預防下肢深靜脈血栓形成，部分髖臼頂部及四邊體嚴重不穩(wěn)定骨折者術后維持下肢骨牽引3周，疼痛減輕后早期指導患者進行下肢肌肉收縮功能鍛煉。根據損傷程度，2～3周后開始床上坐起，4～6周后逐步過渡到主動屈伸髖關節(jié)功能鍛煉，8～12周后部分負重扶拐下地行走。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 12.0建立數據庫，通過χ2檢驗分析兩種手術切口長度、手術時間、出血量、骨折復位效果及骨折功能恢復療效的情況。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間8～36個月，平均20個月。觀察組：所有患者術中未發(fā)生大出血，Stoppa入路平均切口長度10 cm(9～12 cm)，平均手術時間104 min(74～162 min)，平均出血600 mL(400～800 mL)。骨折復位(評價標準參照Matta[2]的骨折復位標準：術后骨折移位小于等于4 mm為優(yōu)，4～10 mm為良，10～20 mm為可，大于20 mm為差)：優(yōu)7 例，良12 例，可1 例，優(yōu)良率95%。切口均一期愈合，無感染、血管神經損傷等手術早期并發(fā)癥出現，14 例步態(tài)恢復正常，3 例遺留輕度疼痛，3遺留輕度跛行。療效評估(根據Majeed[3]骨盆骨折恢復功能評價標準)：優(yōu)13 例，良5 例，中2 例，優(yōu)良率90%。

對照組：髂腹股溝入路平均切口長度為25 cm(20～32 cm)，平均手術時間153 min(118～226 min)，平均出血800 mL(600～1200 mL)。骨折復位：優(yōu)4 例，良10 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率70%。1 例術后出現股外側皮神經損傷癥狀，2個月后恢復。2 例術后傷口感染，1 例術后3周發(fā)生下肢深靜脈血栓。12 例步態(tài)恢復正常，4 例遺留輕度疼痛，4遺留輕度跛行。療效評估，優(yōu)11 例，良5 例，中3 例，差1 例，優(yōu)良率80%。

兩組病例對比分析，針對骨盆前環(huán)骨折選擇不同的手術入路治療，對手術切口長度、手術時間、出血量、骨折復位及臨床療效評估比較，并通過χ2檢驗分析兩組骨折復位及療效優(yōu)良率，觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1術前X線片及骨盆CT三維重建示骨盆前環(huán)+后環(huán)骨折

圖2術中取下腹正中縱切口即Stoppa入路，顯示腹直肌前鞘

圖3內固定術后X線片

3 討 論

不穩(wěn)定的骨盆前環(huán)骨折符合手術固定指證，目前對前環(huán)固定方式主要包括閉合復位外固定架固定、閉合復位空心釘固定(透視或導航下)以及切開復位鋼板內固定。手術目的是恢復骨盆環(huán)的穩(wěn)定性和對稱性，從而可讓患者早期功能鍛煉，以促進周圍組織及臟器功能的恢復，從而減少并發(fā)癥[4]。為了達到以上手術目的，目前存在的各種手術方法各有其利弊，任何一種方案都有其最佳適應證。本文所討論的核心是針對骨盆前環(huán)骨折(除外髖臼后柱后壁骨折)手術的最佳入路問題。

骨盆前環(huán)骨折主要涉及恥骨支、坐骨支及恥骨聯合，恥骨支骨折按解剖部位可分為恥骨聯合旁骨折、恥骨支中部骨折和靠近髖臼的恥骨支高位骨折3種類型[5]，高位恥骨支骨折保守治療臨床效果差，有學者將移位大于1 cm作為手術復位指證[6]。筆者認為針對C型骨盆損傷，為使患者早期活動及預防或減輕并發(fā)癥，凡有移位的不穩(wěn)定的前、后環(huán)損傷均應給予固定。恥骨聯合上方入路適用于恥骨聯合旁及恥骨支中部骨折，對于恥骨支高位骨折，為獲得滿意暴露并避免螺釘進入關節(jié)，常規(guī)需采用髂腹股溝入路，鋼板跨髖臼固定。髂腹股溝入路切口隱蔽，不損傷外展肌，適應證廣泛，可應用于除后壁、后柱、橫行伴后壁以外的其他各型髖臼骨折及骨盆前環(huán)損傷[7]。

髂腹股溝入路是髖臼及骨盆骨折長期以來公認的標準前入路，但髂腹股溝入路需解剖并保護髂腰肌、股外側皮神經和股神經、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結構，部分醫(yī)師術中為了顯露方便斷開髂腰肌損傷較大，且術中顯露四方體尤為困難，同時恥骨支及髖臼前柱形態(tài)不規(guī)則，鋼板塑形復雜，需多平面的扭轉和彎曲，操作復雜，經中間窗不僅對四邊體的暴露及固定存在困難，而且容易導致髂外血管束的牽拉傷，術后易出現下肢深靜脈血栓形成，因此髂腹股溝入路難以掌握，需要積累很長的學習過程，否則容易出現螺釘進入關節(jié)、復位不良、大出血、感染、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，同時有21%～35%的股外側皮神經損傷發(fā)生率[8]，因此對于許多骨科醫(yī)生來說，髂腹股溝入路極具挑戰(zhàn)性。

為了減少創(chuàng)傷、簡化手術操作，1993年，Hirvensalo和Cole等將用于普外科疝修補術的下腹正中切口(Stoppa入路)引入治療骨盆骨折，取得了滿意效果[9]。Stoppa人路由下腹正中進入，術中可顯露真骨盆緣，手術視野顯露充分而且清晰，不需要顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經等重要組織，手術操作相對簡單，可以充分的顯露雙側恥骨上支和恥骨聯合等骨盆前環(huán)及髖臼前柱、四邊體等解剖部位，骨折易于復位，鋼板貼服于圓弧形的真骨盆緣，塑形較容易，且鋼板易于放置，顯著節(jié)約了手術時間。而采用髂腹股溝入路顯露前環(huán)時，需要分別進入三個操作窗口進行操作，手術視野和操作受到較大影響。尤其是對于前環(huán)兩處以上骨折或并發(fā)恥骨聯合損傷的病例，髂腹股溝入路的缺點更為明顯。此技術應用于髖臼骨折中，除了具有髂腹股溝入路的低異位骨化及低坐骨神經損傷的優(yōu)點外，對伴有股骨頭中心性脫位、四邊體明顯內側移位的髖臼骨折患者，Stoppa入路可完全暴露并直視整個四邊體，將鋼板直接支撐于四邊體內側，能獲得更好的穩(wěn)定性。因此，Stoppa入路在治療骨盆前環(huán)骨折方面具有獨特的應用價值[10，11]。Ponsen等[12]曾報告，采用Stoppa入路治療10 例骨盆骨折，均達到解剖復位。

筆者在本文中研究將Stoppa入路應用于骨盆前環(huán)損傷的手術治療，該操作可沿真骨盆緣剝離至骶髂關節(jié)前方，使患者均獲滿意復位，大大的減少了手術并發(fā)癥。對于相同長度的切口，縱切口暴露明顯優(yōu)于橫切口，術中損傷精索或子宮圓韌帶的風險下降，且術中保留股直肌止點不影響術區(qū)暴露，術后腹壁疝發(fā)生率明顯降低。

我們初步體會Stoppa入路具有操作簡單、創(chuàng)傷小、可節(jié)省手術時間、良好復位、減少并發(fā)癥及提高臨床療效的優(yōu)點。相對于傳統的髂腹股溝入路，Stoppa入路對腹股溝區(qū)域的血管神經影響較小，手術操作相對簡單，可以作為前方入路的又一選擇。但在采用Stoppa入路行髖臼骨折的處理前，術者應熟練掌握髂腹股溝入路的相關技術。對于骨盆損傷中的高位恥骨支骨折，可以替代髂腹股溝人路[13]，而對于髖臼骨折，可單獨或聯合其他入路應用，且對四邊體的暴露及固定有明顯優(yōu)勢。

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