兩種手術(shù)方法治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床對比研究

王勤業(yè)，羅亞平，常小波，湯峰，薛兆龍，寧波，徐忠良

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上海 201802)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上比較常見的肩部損傷，主要是肩部直接暴力所致，好發(fā)于青壯年，目前對于Tossy Ⅲ型脫位均主張手術(shù)治療[1，2]。自2003年1月至2012年12月對Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位分別采用鎖骨鉤鋼板和縫合錨進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)將兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長度和術(shù)后療效進(jìn)行對比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有40 例患者都是Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其中21 例采用鎖骨鉤鋼板治療，19 例采用縫合錨手術(shù)治療。鎖骨鉤組患者男17 例，女4 例；年齡24～67 歲，平均年齡(41.5±11.8) 歲。右側(cè)14 例，左側(cè)7 例。縫合錨組患者男14 例，女5 例。年齡24～64 歲，平均年齡(44.7±12.4) 歲。右側(cè)11 例，左側(cè)8 例。所有患者均于受傷后1～3 d內(nèi)接受手術(shù)，兩組患者平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定 患者臂叢麻醉后仰臥位患肩墊枕，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取患肩肩峰及鎖骨外側(cè)前弧形切口，長6～8 cm，切開暴露鎖骨中外1/3段及肩鎖關(guān)節(jié)，清理破損的關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)間組織。將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，挑選1枚長度及左右適合的鎖骨鉤鋼板，根據(jù)個體差異先適當(dāng)預(yù)彎，將鎖骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰的后下方，按壓鋼板使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，鋼板緊貼鎖骨外段背側(cè)，逐個鉆孔，擰入數(shù)枚螺釘固定，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊，縫合切口。術(shù)后12 d拆線，術(shù)后3 d鼓勵患者逐步進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 縫合錨內(nèi)固定 患者臂叢麻醉后仰臥位患肩墊枕，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，自肩鎖關(guān)節(jié)后方沿鎖骨遠(yuǎn)端向前弧形向喙突作一切口，長4～5 cm。沿鎖骨長軸切開筋膜后顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，于鎖骨遠(yuǎn)端前1/3處鉆2孔，分別位于喙鎖韌帶的斜方韌帶及錐狀韌帶附著處，分離三角肌并部分顯露喙突上緣，將縫合錨釘擰入并完全埋入喙突內(nèi)，將縫合錨釘?shù)?股尾線分別穿過鎖骨遠(yuǎn)端2個骨孔，助手將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，此時復(fù)位盡量做到矯枉過正。縫合錨尾線打結(jié)固定，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊，縫合切口，術(shù)后12 d拆線。術(shù)后懸吊上肢3周，3 d后開始肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，3周后開始肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)根據(jù)患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長度及術(shù)后療效進(jìn)行對比，結(jié)果如下(見表1)。

2.1 手術(shù)時間 鎖骨鉤組的平均手術(shù)時間為(70.24±9.55) min，縫合錨組的平均手術(shù)時間為(43.16±8.20) min。兩者進(jìn)行雙樣本t檢驗：T=9.65，P=0.000，說明縫合錨組平均手術(shù)時間明顯小于鎖骨鉤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 手術(shù)出血量 鎖骨鉤組平均手術(shù)出血量為(119.5±18.0) mL，縫合錨組平均手術(shù)出血量為(45.3±12.2) mL。兩者進(jìn)行雙樣本t檢驗，T=15.39，P=0.000，說明縫合錨組平均手術(shù)出血量明顯小于鎖骨鉤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 手術(shù)切口長度 鎖骨鉤組的平均手術(shù)切口的長度為(7.714±0.681) cm，縫合錨組的平均手術(shù)切口長度為(4.026±0.353) cm。兩者進(jìn)行雙樣本t檢驗，T=21.79，P=0.000，說明縫合錨組平均手術(shù)切口長度明顯小于鎖骨鉤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩種手術(shù)方法基本數(shù)據(jù)比較

2.4 術(shù)后療效 采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：患者術(shù)后無疼痛，外觀無畸形，患肩活動無障礙，肌力正常，X線片示骨折愈合，喙鎖間距正常。良：患者有輕度疼痛，活動略受限，自覺肌力減輕，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。差：患肩疼痛，活動受限，力量弱，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。鎖骨鉤鋼板組優(yōu)11例，良7例，中3例，優(yōu)良率85.7%。縫合錨組優(yōu)13例，良5例，中1 例，優(yōu)良率94.7%。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗，χ2=0.902，P=0.342，兩組手術(shù)方法在術(shù)后療效方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。典型病例為一44 歲女性患者，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用縫合錨固定，典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

表2 兩種手術(shù)方法術(shù)后療效比較

圖1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前X線片

圖2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后X線片

圖3 術(shù)中縫合錨釘擰入

圖4 術(shù)后關(guān)閉切口大體照

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的肩部損傷，肩鎖關(guān)節(jié)脫位按Tossy分型，Ⅰ型：X線片示鎖骨輕度移位，肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整；Ⅱ型：X線片示鎖骨遠(yuǎn)端直徑一半向上翹起，超過肩峰，肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶有牽拉傷；Ⅲ型：X線片示鎖骨遠(yuǎn)端完全移位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂。對于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前臨床一般采用手術(shù)治療，用于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常解剖，并可進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉并預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是目前臨床上主流的治療方法之一，由于鎖骨鉤鋼板的設(shè)計符合肩鎖關(guān)節(jié)局部的解剖特點和生物力學(xué)特性，固定可靠，斷裂的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)得到復(fù)位并牢固地固定下自然合攏并由瘢痕形成而自然修復(fù)，臨床上運(yùn)用效果良好。但該方法的缺點是手術(shù)切口較大，局部血液循環(huán)破壞大，且鉤端插入肩峰下，肩峰下容積增加，岡上肌與鉤端發(fā)生碰撞，易導(dǎo)致出血及無菌性炎癥，有肩部撞擊癥發(fā)生的可能，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，異物感，關(guān)節(jié)外展活動受限[3]。鎖骨鉤鋼板還存在二次手術(shù)

取出的問題。

使用縫合錨臨時重建喙鎖韌帶來達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定固定的手術(shù)方式也是一種較為理想的選擇[4]，采用的縫合錨的錨釘為鈦合金，錨線為ETHIBOND，是由編織聚酯組成的不可吸收縫線。應(yīng)用縫合錨是通過縫合錨釘尾線與鎖骨近端的固定來代替喙鎖韌帶的功能，維持喙鎖間隙，達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位和穩(wěn)定，獲得了滿意的療效。筆者也曾做過運(yùn)用縫合錨替代喙鎖韌帶的生物力學(xué)實驗[5，6]，采用4具新鮮尸體肩關(guān)節(jié)標(biāo)本，分別測定正常喙鎖韌帶、縫合錨、鎖骨鉤鋼板固定的生物力學(xué)性能，結(jié)果縫合錨技術(shù)在單軸拉伸試驗的位移應(yīng)變、斷裂能方面都比正常喙鎖韌帶及鎖骨鉤鋼板增強(qiáng)，有一定優(yōu)勢，經(jīng)統(tǒng)計差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為，通過臨床對比研究縫合錨比鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)勢在于：a)操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，手術(shù)切口小；b)不損傷肩鎖關(guān)節(jié)，符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的生物力學(xué)特性，無需二次手術(shù)取出；c)縫合錨體積小，錨體完全埋在骨組織內(nèi)，不會對軟組織造成刺激；d)當(dāng)需要將韌帶直接與骨縫合重建連續(xù)性時，縫合錨的作用更明顯地優(yōu)于用縫線直接勉強(qiáng)對縫；e)縫合錨的強(qiáng)度大于普通直接縫合。

通過上述兩種手術(shù)方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床對比研究認(rèn)為，兩種治療方法都能獲得較為滿意的療效，肩關(guān)節(jié)功能都能得到較為滿意地恢復(fù)。但采用縫合錨治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位能簡便有效的復(fù)位和固定，手術(shù)時間短，出血少，切口創(chuàng)傷小，能早期功能鍛煉，并且無需二次手術(shù)，是一種較理想的治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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