股骨頸骨折空心加壓螺釘內固定后股骨頭壞死分析

顧小明，黃立新

(1.靖江市人民醫院骨科，江蘇 靖江 214500；；2.蘇州大學附屬第一人民醫院骨科，江蘇 蘇州 200072)

本研究對本院2001年1月1日至2010年12月31日病歷資料完整的空心加壓螺釘治療股骨頸骨折185 例患者進行了回顧分析，隨訪觀察空心加壓螺釘治療股骨頸骨折的療效，探討術后并發股骨頭壞死的危險因素，為臨床股骨頸骨折治療提供決策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年1月1日至2010年12月31日期間我院骨科共收治434 例股骨頸骨折患者，選擇內固定者235 例，其中行空心加壓螺釘內固定的有211 例，獲得完整隨訪資料的有185 例，本研究對185 例空心加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折患者進行了隨訪觀察。

1.1.1 納入標準 a)年齡大于18周歲；b)單純、單側股骨頸骨折；c)所有病例均采用3枚空心加壓螺釘內固定，而且內固定有效：3枚螺釘品字形排列，相互平行或螺釘間相互交叉成角<100°，螺釘頭端距離股骨頭軟骨面下方約5 mm，螺紋超過骨折線。d)病例隨訪3年以上。

1.1.2 排除標準 a)病理性骨折；b)存在誘發股骨頭無菌壞死的高危因素(如：大劑量激素使用者、酗酒等)。

1.1.3 一般資料 185 例患者，年齡為25～81 歲，平均52.6 歲，其中男87 例，平均年齡51.2 歲(25～79 歲)；女98 例，平均年齡53.8 歲(30～81 歲)。骨折按Garden分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型35 例，Ⅲ型108 例，Ⅳ型39 例。復位方法：閉合復位149 例，切開復位36 例。受傷至手術時間：≤3 d 61 例，4～7 d 108 例，>7 d 16 例。

1.2 評價方法

1.2.1 復位質量判斷標準采用Garden指數[1]測量 根據術后第2天攝X線片評估骨折復位質量，采用Garden對線指數(即正位片股骨干內緣與股骨頭內側壓力骨小梁之間的夾角，側位股骨頭縱軸與股骨頸縱軸的夾角)來評定并分級，Ⅰ級(優)：正位指數在160°，側位180°；Ⅱ級(良)：正位指數155°～180°，側位155°～180°；Ⅲ級(可)：正位指數<150°或側位>180°；Ⅳ級(差)：正位指數<150°，同時側位>180°。

1.2.2 股骨頭壞死判斷標準 股骨頭壞死根據術后隨訪X線片，按照Ficat股骨頭壞死分型方法[2]確定，共分6期。0期：系指患者無癥狀，X線片正常；Ⅰ期：X線片表現正常，或有輕度彌漫性骨質疏松，50%患者有疼痛和髖關節活動受限癥狀；Ⅱ期：X線片示廣泛的骨質疏松，有散在的骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，臨床癥狀明顯；過渡期介于Ⅱ期和Ⅲ期之間的過渡期病損，表現為軟骨下骨折(半月征)、股骨頭局灶性變扁，頭塌陷在2 mm以內；Ⅲ期：X線片示股骨頭內硬化、囊變，股骨頭塌陷大于2 mm，有新月征，關節間隙正常，臨床癥狀明顯加重；Ⅳ期：骨關節炎期，X線片示股骨頭塌陷，關節間隙變窄，關節軟骨丟失，臨床癥狀疼痛明顯，髖關節各項活動明顯受限。

1.2.3 術后髖關節功能評價 采用Harris評分標準：滿分100分，得分越高，髖關節功能越好。從疼痛、功能、畸形、運動4方面進行療效評價。Harris評分(90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差)。

1.3 統計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，各指標數據均為計數資料，用率(%)表示，差異比較采用卡方檢驗，不同因素對股骨頭缺血性壞死的影響采用Logistic回歸分析，得出與股骨頭壞死相關因素。P<0.05有統計學意義。采用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區間(CI)表示關聯強度，檢驗水準ɑ=0.05。

2 結 果

2.1 一般結果 185 例患者獲3～10年(平均5.5年)隨訪，其中發生股骨頭缺血壞死者28 例，發生率15.14%。發生股骨頭壞死時間為3～55個月，平均26.5個月。185 例病髖關節功能Harris評分，優良率為80.5%。

2.2 不同因素時股骨頭壞死發生率比較 分析結果如表1所示，不同骨折Garden分型、復位質量(Garden指數)、不同外傷至手術時間、術后開始部分負重的時間，股骨頭壞死的發生率差異明顯，均有統計學意義(P<0.05)；不同性別、年齡、復位方式、內固定是否取出，股骨頭壞死的發生率差異不明顯，均無統計學意義(P>0.05)。

表1 影響股骨頭壞死各單因素χ2檢驗結果

2.3 不同影響因素與股骨頭缺血性壞死的Logistic回歸分析 以股骨頭壞死為因變量(0非壞死，1為壞死)，以各影響因素為自變量，賦值見表2，進行Logistic回歸分析，結果如表3所示，Garden分型、復位質量(Garden指數)、受傷至手術時間、術后部分重時間與股骨頭壞死有相關性(P<0.05時，OR=2.882，2.563，1.607，1.429)；性別、年齡、復位方式、內固定是否取出對股骨頭壞死的影響無統計學意義(P>0.05)。

表2 各自變量賦值

表3 不同影響因素與股骨頭缺血性壞死的Logistic回歸分析結果

3 討 論

3.1 骨折分型及骨折復位質量與股骨頭壞死關系 骨折的Garden分型反映了骨折移位程度、穩定性、外傷暴力的大小。直接決定了骨折當時的血管損傷情況，骨折錯位越嚴重，血管損傷越嚴重。在以往文獻中，Garden分型被認為是股骨頸骨折后股骨頭壞死的“決定性”因素[3，4]。本次樣本分析中骨折類型(OR=2.882，P=0.010)，差異性顯著，與文獻報道一致。骨折分型決定預后，因此術前骨折分型的準確判斷對治療方案的選擇至關重要。

本次股骨頭缺血性壞死單因素χ2檢驗以及多因素Logistic回歸分析顯示，復位質量(Garden指數)，為僅次于骨折分型的危險因素。有研究證實，如果前后位片上股骨頭的壓力骨小梁和股骨內側皮質的夾角在155°～180°，則骨愈合率較高，而缺血性壞死的發生率較低；在側位片上雖然應盡量爭取矯正前傾角，但復位至155°～180°也可以接受[1]。無論在哪一個平面上對位指數小于155°或大于180°，缺血性壞死率都將從7%增至65%。當在前后位片上骨折復位后的角度小于150°或大于185°時，缺血性壞死的發生率則相當普遍。股骨頸骨折內固定原則是骨折解剖復位，牢固固定。良好的解剖復位是股骨頸骨折手術治療的關鍵，骨折復位質量決定了骨折后血液供應恢復的條件，復位質量越高，因骨折而扭曲的血管越容易得到恢復，新生的血管也越容易自骨折一端重建進入另一端。臨床研究表明術后X線片顯示非解剖復位，則實際骨折端的重合程度不到50%[5]，骨折斷端移位使周圍殘存的血管受到持續牽拉張力，即使原本殘留跨越骨折端的血供發生痙攣、栓塞，骨折的不愈合及股骨頭壞死就難以避免。而骨折的解剖復位為股骨頸骨折表面血管爬行重建提供了條件，同時也為骨骼內部骨小梁的再塑提供條件。術中骨折復位質量判斷依據C臂機透視觀察，但C型臂X線機透視的清晰度以及投照的角度均會對骨折端復位效果的判斷造成誤差。實際臨床工作中，我們選擇部分病例，術中透視正側位透視認為是解剖復位的，術后CT三維重建后重新評價復位質量，其中一部分并沒有解剖復位。因此術中要注意多角度反復透視，客觀、真實、準確判斷術中骨折復位質量，對于閉合復位不能達到解剖復位的，果斷選擇切開解剖復位固定，降低股骨頭壞死發生率。

3.2 手術復位方式以及受傷至手術時間與股骨頭壞死關系 不同骨折手術復位方式對其預后的影響目前文獻報道不多，且對于切開復位治療股骨頸骨折術后股骨頭缺血性壞死的發生情況及基礎研究方面也存在爭議[6]。贊成閉合復位的學者認為，在X線機透視下的牽引閉合復位一般能夠達到骨折的解剖復位，同時可以避免切開復位所產生的對股骨頭殘存血供的二次破壞，有利于骨折愈合及降低股骨頭壞死概率[7]。因此股骨頸骨折要首先考慮閉合復位內固定，只有在閉合復位失敗時，才考慮切開復位。另有學者認為，有限切開復位損傷小，對股骨頭血液供應影響不大，能夠真正達到骨折端的解剖復位，而解剖復位對血供恢復起到了決定性的作用[8]。同時對股骨頸骨折后產生的“填塞效應”有減壓作用，進一步促進股骨頭的血供的恢復。隨著對股骨頸骨折內固定研究的深入，對切開復位所致的股骨頸血供影響的重新認識，更多的國外學者贊成切開復位。目前國內普遍接受的觀點為應盡可能采取閉合復位，只有在閉合復位失敗時才考慮切開復位[9-12]。對本次研究樣本分析結果顯示，切開與閉合兩種復位方式對股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死率比較無明顯差異(P>0.05)，切開復位并沒有增加股骨頭壞死率。本次樣本中選擇切開復位的病例，有部分同時肌骨瓣植骨，可能存在多因素相互協同作用而影響本次分析結果。因此，具體病例治療過程中，不要拘泥于閉合或切開手術方式，骨折的解剖復位才是手術的目的。對于GardenⅢ、Ⅳ型骨折如果嘗試1～2次閉合復位不能成功，尤其對于術前CT三維重發現股骨頸后壁粉碎性骨折的，骨折不穩定，很難解剖復位，應放棄閉合復位，因為閉合復位時反復的牽拉旋轉骨折端，可能會導致股骨頭血供及周圍軟組織的再損傷。對于閉合復位失敗的年輕患者，應該果斷選擇切開復位同時肌骨瓣植骨。

關于股骨頸骨折的手術治療時間目前存在爭議，理論上早期手術可以使骨折后殘存血管扭曲、受壓、痙攣得以恢復，降低骨折后增高的關節囊內壓力，有利于消除“填塞效應”[13]，從而可能重新開放一些暫時關閉的血管，有利于恢復尚存的血運。Szita等[14]發現股骨頭壞死率在6 h內手術，6～12 h手術，24 h以上手術分別為14.7%，49.1%，51.6%。但Upadhyay等[15]通過對103 例股骨頸骨折的隨訪后發現，受傷后24 h內手術和受傷48 h后手術，骨折不愈合率，股骨頭壞死率無明顯差異。雖然對股骨頸骨折手術時間尚存在爭議，但2010版老年髖部骨折治療指南提出，如果條件允許，推薦早期(24～36 h內)手術，超過48 h發生并發癥的概率會增加[16]。國內學者通過大樣本1 161 例多中心分析股骨頸骨折內固定后股骨頭壞死多因素，發現傷后24 h內手術，股骨頭壞死率僅為7.9%，傷后24 h后手術，股骨頭壞死率達到19.8%[17]。本次樣本分析以受傷至手術時間≤3 d、4～7 d、>7 d進行分組，壞死率分別為5.65%，16.6%，37.50%，χ2檢驗結果差異顯著(P=0.007)。受傷至手術前時間屬可控因素，對于有移位的GardenⅢ、Ⅳ型骨折的患者如果選擇復位內固定治療，患者條件許可應盡早安排手術，在實際工作中急診24 h內手術有諸多困難，如術前相關準備，如患者常規術前檢查、身體評估，手術器械的準備等等，但如果選擇骨折復位內固定，應爭取72 h內手術，能降低股骨頭壞死發生率。

3.3 術后部分負重時間與股骨頭壞死關系 本次分析結果表明手術后開始部分負重時間與術后股骨頭缺血性壞死成正相關，手術3個月以內開始部分負重與3個月以后、6個月后開始部分負重相比，股骨頭壞死發生率明顯升高，差異顯著(OR=1.429，P=0.031)。Frankel[18]通過體外試驗測定出股骨頸骨折內固定螺釘只承受25%的應力，而應力的75%由骨骼本身所承受。手術后3個月內，患者骨折未愈合，部分負重，導致股骨頸仍承受相當大的應力，易發生內固定螺釘松動、切割等，使內固定失效，繼而骨折不穩定，短縮、內翻畸形等形成，導致骨折不愈合、股骨頭壞死概率增加。但3個月以后部分負重與6個月后部分負重，股骨頭缺血性壞死差異不顯著。說明臥床時間并不是越長越好，長期臥床易致骨質疏松，導致應力下降，不利于骨小粱的重新分布或重新塑形。因此術后應加強患者的健康教育，提高患者的依從性，使患者遵醫囑正確進行康復功能鍛煉，不僅降低股骨頭壞死率，同時最大程度恢復患者髖關節功能，提高骨折內固定臨床治療的滿意度。隨著內固定技術提高及材料的改進，采用較空心螺釘更為堅強的內固定材料，有可能滿足患者早期負重[19]。

3.5 性別、年齡、內固定是否取出與股骨頭壞死的關系 本次研究顯示，性別、年齡分組，股骨頭壞死率統計學差異不顯著(P>0.05)。多數學者認為股骨頸骨折內固定術后股骨頭壞死率隨年齡的增高而逐漸減低，理由是青壯年骨質堅硬，需要較大暴力才能發生骨折，因而往往骨折錯位及血管損傷均較為嚴重；老年人骨質強度低于年輕人，造成骨折的暴力相對小，血供破壞的程度相應較輕[20-22]。本次研究顯示年齡與發生股骨頭壞死之間不存在明顯相關性。分析與文獻報道的差異原因，可能與樣本量大小不同、老年人術后隨訪時間較青壯年短，以及對不同年齡段的移位型股骨頸骨折患者手術方案選擇不同有關，更多的老年GardenⅢ、Ⅳ型骨折病例放棄復位內固定而選擇人工關節置換等，多種因素導致老年股骨頸骨折內固定術后實際統計的股骨頭壞死率降低，從而影響各樣本統計結果。年齡雖然不是股骨頭壞死的危險因素，但老年患者由于存在骨質疏松，骨折愈合能力差，內固定螺釘易發生松動、切割等致內固定失效，進而發生股骨頭缺血性壞死。本次樣本中有4 例老年患者GardenⅢ、Ⅳ型骨折，3 例發生內固定失效、股骨頭壞死，而二次手術行假體置換。但樣本中34 例老年無移位的股骨頸骨折，3 例發生股骨頭壞死，其余病例預后良好。因此對于老年性股骨頸骨折，具體要根據患者的全身情況以及骨質質量等綜合考慮，存在骨質疏松的老年GardenⅢ、Ⅳ型骨折，選擇復位內固定治療要慎重，由于高齡患者體質差，可能同時存在基礎疾病，長期臥床并發癥多，人工髖關節置換術與內固定術相比，明顯減少了并發癥和二次手術的發生率。如果身體條件許可，此時關節置換應是更好的選擇；但對于老年無移位的GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折，內固定仍不失是一種可行的治療方法。

內固定物留置與股骨頭壞死，文獻報道有差異。有學者認為螺釘留置會增加股骨頭內壓力，從而導致股骨頭壞死概率增加[23]。而另有學者發現內固定物對股骨頭也有一定的支撐、減壓作用，在拔除內固定物后，支撐、減壓作用消失，從而發生股骨頭關節面的塌陷、股骨頭的壞死[24]。本研究發現拔釘對股骨頭壞死的差異無顯著性意義。認為拔除內固定物與股骨頭壞死正相關的原因，分析認為可能與股骨頸骨折術后股骨頭發生壞死時間以及內固定物取出時間段相交叉有關。股骨頭壞死最早為傷后1.5個月，最晚者為傷后17年，其中約80%～90%發生傷后3年內[25]。一般內固定取出時間基本為18～36個月，這可能與股骨頭本身發生壞死高峰時間段有交叉重疊，可能會影響統計分析結果。目前尚無實驗證據確定兩者之間存在相關性。

股骨頸骨折內固定術后主要并發癥是缺血性壞死，本組病例隨訪顯示：185 例股骨頸骨折多枚空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死率僅為15.14%，而股骨頭缺血性壞死高危因素包括有骨折類型、骨折復位質量、受傷至手術時間、術后部分負重時間，其中骨折復位質量、受傷至手術時間、術后部分負重時間是可控性因素。

多枚空心加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折是目前臨床常用的術式，具有創傷小、操作簡單易行，且固定可靠、具有加壓作用、骨折愈合率高等優點，對于年輕患者，以及全身狀況良好、預期壽命較長、骨質質量較好的無移位或輕度移位的老年患者，建議首選內固定治療。

提高骨折復位質量，盡可能解剖復位，盡早手術，合理安排術后負重功能鍛煉，可降低股骨頭壞死的發生率。

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