外支架轉內固定分期治療高能量脛骨平臺骨折的療效分析

葉曉生，王洪震，賈正平，郝彥明，錢榮勛，高宜軍

(江蘇省昆山市第一人民醫院關節外科，江蘇 昆山 215300)

高能量脛骨平臺骨折常見于Schatzker Ⅴ型及Ⅵ型骨折，是一種復雜關節內損傷，骨折形態多樣化，常伴嚴重軟組織損傷及關節不穩或脫位，甚至并發多部位骨折及器官損傷，臨床處理非常棘手，盲目早期切開復位內固定引起軟組織壞死、感染，甚至骨髓炎等并發癥發生率高達50%～80%[1-3]。因此，準確評估骨與軟組織損傷程度，鑒別高能量損傷非常重要。我們對從2010年5月到2014年1月收治的21 例高能量脛骨平臺骨折，采取“損傷控制-分期治療(damage control-Staged Management，DC-SM)”策略[4-7]，初期外支架固定，適時分期轉換為堅強內固定治療，有效降低了并發癥發生率，取得了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21 例，男18 例，女3 例；受傷時年齡17～60 歲，平均43.8 歲。車禍傷14 例，高速摔傷3 例，重物壓傷2 例，高墜傷2 例。右膝12 例，左膝9 例。骨折按Schatzker分型，Ⅴ型8 例，Ⅵ型13 例；按Gustilo-Anderson分型，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型3 例，閉合性骨折15 例。其中11 例為多發傷：伴腦外傷2 例(1 例多發骨折)，伴胸腹部損傷4 例；伴有股骨髁骨折3 例，伴髕骨骨折2 例，伴踝關節骨折2 例。

1.2 初期外支架治療 使用超關節支架臨時固定高能量脛骨平臺骨折是分期處理的第一步。正確使用超關節外支架可早期穩定骨折、預防軟骨和軟組織進一步損傷、維持適當力線、觀察和治療傷口、保護修復血管和增加患者舒適度。術前常規行膝關節正側位片及膝關節三維CT，了解骨折損傷情況；體格檢查了解神經、血管、韌帶是否損傷，懷疑韌帶斷裂有條件可行核磁檢查等。對開放性骨折、X線示骨折移位明顯或關節極度不穩及患肢明顯皮膚挫傷中-重度腫脹者，予急診行超關節外支架固定；皮膚軟組織缺損時行清創VSD負壓吸引，擇期植皮或皮瓣覆蓋創面；關節面明顯移位時可予聯合空心釘固定。我們采用Orthofix公司生產的標準釘棒外固定支架系統，選用單臂或組合外支架，自股骨干前外側擰入2～3枚6.5 mm的半螺紋骨釘，另2枚擰入脛骨干前內側，避開傷口；對嚴重多發傷，生命體征不穩定的由專科及重癥醫學科協助處理，病情允許后急診行外支架固定；對輕-中度腫脹者，先行常規石膏托、支具固定或跟骨牽引，抬高患肢，局部冰敷，甘露醇等消腫處理，觀察24 h如軟組織腫脹加劇，出現廣泛張力性水皰，予更換超關節支架固定。因準備二期更換內固定，術中進釘點盡量位于預留切口和內植物的遠側，避開損傷區域(包括受損的皮膚、軟組織及骨折段范圍)。確保支架足夠穩定以利活動或抬高肢體。維持肢體長度和對線最為重要，同時使膝關節處于輕度外翻(約7°)、屈曲體位。固定器夾棒與患者皮膚保留1～2 cm的距離，避免壓迫腫脹患肢及釘道護理和觀察。術后預防性使用一代或二代頭孢維持24 h；開放性骨折根據創面情況適當延長。術后酒精紗布釘道包扎，24 h后敞開釘道，采用醫用生物膠體分散劑行釘道、骨折水皰及創面的消毒(一日3～5次外噴)。采用塞來昔布、曲馬多等鎮痛處理；抬高患肢，紅外線理療，甘露醇、七葉皂苷鈉、血栓通等活血消腫、預防血栓；鼓勵患者加強下肢肌肉收縮及正常關節的主動活動。術后密切觀察患肢腫脹情況，一旦發生骨筋膜室綜合征，及時行骨筋膜室切開減壓。

1.3 分期內固定治療 經超關節支架固定1～2周左右，皮膚軟組織大都得到較好恢復(包括皮肢外觀健康、血流灌注好、觸診時出現褶皺、手術切口區域骨折水皰重新上皮化)，達到轉換內固定治療的軟組織條件；再結合全身情況、創面及釘道情況，決定行一期轉換或二期轉換內固定治療[6]，術中輔以微創內固定技術。一期轉換是指在同一次手術麻醉下，拆除外支架后直接行骨折內固定治療。一期轉換的指證包括：a)臨床指標：釘口局部無皮溫增高、無滲血增加，無皮膚紅腫、無壓痛、無分泌物。b)檢驗指標：包括血常規、C反應蛋白、血沉等在正常范圍內。本組18 例行一期轉換內固定治療。二期轉換：指外支架拆除后間隔一段時間(通常小于等于2周)再轉換為內固定。本組2 例因皮膚創面及1 例因釘道感染行二期轉換。所有患者術后常規預防感染、消腫、止痛、理療等，指導患者被動及主動康復訓練，并輔助CPM關節功能鍛煉，強調早期活動，晚期負重的功能鍛煉原則。術后2周拆線，每月定期復診，指導主動-輔助活動度練習及保護下負重，根據骨折愈合情況逐漸增加負重。采用Rasmussen膝關節功能分級系統評價脛骨平臺骨折術后患者膝關節的功能恢復。評分包括患者自評(疼痛、行走能力)及臨床醫師檢查(膝關節活動度及穩定性)，總分為30分，≥20分為滿意結果(含優≥27分、26分≥良≥20分)，<20分為不滿意結果(含19分≥中≥10分、9分≥差≥6分)。

2 結 果

21 例患者平均外支架使用時間為11.8 d(7～17 d)。其中18 例一期轉換內固定(85.7%)治療，包括10 例采用切開復位解剖鋼板固定，8 例選用解剖鎖定鋼板通過微創經皮鋼板植入術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術固定，其中1 例一期轉換內固定后，因膝關節韌帶損傷不穩，予外支架輔助固定1周后拆除；3 例行二期轉換(14.3%)，包括2 例因多發傷開放性創面，1 例因釘道感染，予取除外支架后改支具固定，原創面或釘道消毒護理并使用有效抗生素，釘道封閉后更換鎖定鋼板治療。所有切口均愈合，有1 例(4.7%)局部皮膚壞死，2 例(9.5%)淺表感染，經換藥治療后愈合；無深部感染、骨筋膜室綜合征及骨髓炎等并發癥。術后平均隨訪16.3個月(3～24個月)。所有病例均獲得骨性愈合，無短縮成角、內外翻畸形，平均愈合時間6個月(3～10個月)，術后早期功能鍛煉，隨訪終末平均膝關節活動度99°(50°～130°)，其中4 例多發傷膝關節不同程度僵硬(活動度<90°)。按Rasmussen膝關節功能分級系統，其中優10 例，良8 例，可3 例，優良率85.7%。

典型病例一為60 歲男性患者，重物壓傷，傷后行Orthofix單臂超關節支架+閉合空心釘固定，13 d后軟組織情況好轉，行外側有限切口微創LISS鋼板固定，術后5個月隨訪示骨折愈合良好(見圖1～4)。典型病例二為58 歲女性患者，車禍傷，傷后行Orthofix單臂超關節支架固定，9 d后軟組織情況明顯好轉，行內外側雙切口圍關節鋼板固定，術后4個月隨訪示愈合良好(見圖5～8)。

圖1 術前X線片示右脛骨平臺Ⅵ型骨折

圖2 術前軟組織腫脹，廣泛張力性水皰伴皮膚挫傷；急診行超關節外支架固定

圖3 外支架固定13 d后轉換微創LISS鋼板內固定

3 討 論

脛骨平臺骨折是關節內骨折，其治療應遵循關節內骨折的治療原則，即需獲得平整的關節面、正常的力線、穩定無痛的關節及良好的功能活動范圍。為此，治療方案的選擇包括了非手術治療，早期切開復位內固定，有限切開復位內固定、外固定結合內固定以及環形外支架固定等。為了避免軟組織感染、壞死，甚至引起骨髓炎等災難性并發癥，目前在注重脛骨平臺骨折治療的同時，對軟組織的保護和治療越來越受到重視。

圖4 術后5個月骨折愈合良好

圖5 術前X線片示左脛骨平臺Ⅵ型骨折

圖6 初期外支架固定9 d后軟組織明顯好轉

高能量脛骨平臺骨折常見于SchatzkerI Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，常伴有嚴重軟組織損傷及關節不穩，甚至并發多部位骨折及多器官損傷，臨床處理棘手，早期內固定治療，軟組織壞死及感染發生率高達50%～80%[3]。因此，臨床工作中要準確評估軟組織損傷程度，識別高能量損傷，切忌盲目早期切開內固定治療。要仔細鑒別包括：a)受傷機制(是否為高暴力損傷，常見車禍、高墜傷、高速摔傷、壓軋傷、擠壓傷等)；b)X線及CT輔助檢查骨折類型及脫位情況(高能量脛骨平臺骨折多見于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型，或其他伴關節脫位)；c)軟組織損傷情況(體格檢查明確軟組織腫脹程度、是否廣泛挫傷、皮下淤血、張力性水皰、骨筋膜室張力、膝關節不穩，肢端感覺血運等)；d)全身情況及伴隨損傷(高能量損傷常伴有多部位骨折或多器官損傷，甚至生命體征不穩等)；e)動態觀察(高能量損傷容易在早期，一般24～48 h內，出現軟組織腫脹情況的變化)。通過觀察上述特征識別高能量脛骨平臺骨折，從而選擇合適的手術時機及有利的治療方式。

圖7 轉換圍關節鋼板內固定治療

圖8 術后4個月隨訪X線片示骨折愈合

“損傷控制”理論在高能量損傷的治療領域具有重要指導意義，包括手術時機及手術方式的選擇[4]。在創傷骨科，由于高能量骨折極不穩定，如不及早采取固定措施，往往會進一步加重組織損傷，影響最終治療效果。有學者[5]提出對高能量骨折，采用分期治療策略，包括初期應用臨時外支架(避免加重軟組織損傷)，待全身情況或軟組織恢復后分期內固定，輔以微創內固定技術等，可實現骨關節高能量創傷的“損傷控制”，降低軟組織壞死、感染，甚至骨髓炎等并發癥發生率，提高患者生存率及治療成功率。

與傳統石膏/骨牽引相比，超關節外支架作為初期固定具有明顯優勢[7]：包括a)長腿石膏固定不利于觀察患肢腫脹；創面護理困難；骨折固定不穩定，容易造成進一步損傷，并發骨筋膜室綜合征，靜脈血栓等；患者舒適度極差。b)骨牽引影響患者早期活動；正常關節受限；不利創面護理；搬動不便，妨礙影像學檢查；反復牽引-松弛易破壞骨折端血供，加重軟組織損傷；持續制動并發深靜脈血栓可能；過度牽引造成干骺端分離移位加重，給后期手術重建帶來困難等；患者舒適度較差。c)而超關節支架作為初始治療可有效恢復肢體長度，糾正旋轉畸形，減輕骨與軟組織及軟骨損傷，利于軟組織快速修復，降低后期內固定手術風險[1]；可達到即時骨性穩定，減少患者疼痛；便于觀察患肢腫脹情況及創面處理；利于檢查搬動等，避免進一步損傷；可早期活動未受累關節及部分下床鍛煉，有效減少靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、褥瘡、墜積性肺炎等臥床并發癥的發生；可輔助二期術中復位及固定操作，減輕助手牽引及顯露壓力，使骨折復位及固定取得良好效果[8]；患者總體舒適度較好。故分期治療高能量脛骨平臺骨折時，超關節支架優勢明顯，應作為初期治療的首選方式。

但外支架作為關節骨折的最終治療有其不足，包括限制膝關節功能鍛煉，易致關節僵硬；關節面塌陷或合并干骺端骨缺損時不如切開內固定能起到解剖復位及有效支撐關節面；不如內固定牢固，容易松動；釘道外露易并發感染(0.5%～30%)；骨不連、畸形愈合率、創傷性關節炎較內固定高[1]；外觀不佳，自我感覺差，影響社交等。因此，需要將超關節支架轉為鋼板內固定治療以彌補不足，發揮各自優勢。Barei等[9]研究指出對高能量脛骨平臺骨折使用超關節支架固定(尤其伴關節半脫位或局部皮膚軟組織損傷時)，結合分期轉換內固定，效果良好且可有效降低感染率達19.3%。Spagnolo等[3]報道18 例單純Schatzker Ⅵ脛骨平臺骨折(1 例Gustilo Ⅰ型開放骨折)采用分期治療策略，結果膝關節無明顯僵硬，平均活動度120°，平均X線愈合時間17.2周，僅2 例(11.1%)發生皮膚淺層感染，經抗生素治療愈合。Egol等[10]報道了53 例(57側骨折)高能量創傷致脛骨平臺骨折患者，應用超關節支架初始固定，分期轉為內固定治療(50側骨折)，結果膝關節活動度平均105°，僅有5%的深部感染率及4%的骨折不愈合。Tejwani等[6，10]研究認為分期治療，包括初期超關節支架固定，延期內固定，可明顯降低傷口并發癥，提高療效，可作為高能量脛骨平臺骨折治療的推薦方案。本組病例應用超關節支架初始固定，在患肢軟組織條件恢復后(平均11.8 d)，分期轉換內固定治療，并結合微創復位技術，取得了良好效果，外支架固定后僅4.8%(1 例)發生釘道感染；轉為內固定后僅1 例(4.8%)局部皮膚壞死，2 例(9.5%)淺表感染，經對癥治療后愈合；無深部感染、骨筋膜室綜合征及骨髓炎等并發癥。膝關節平均活動度99°(4 例多發傷膝關節活動度小于90°)，無切口及深部感染、無骨折不愈合，總體優良率85.7%。可見，臨時外支架分期轉換為內固定治療高能量脛骨平臺骨折可有效降低并發癥，提高療效，發揮外支架及內固定各自優點，安全可靠，值得推廣。

近年來關于外支架轉換內固定時機的研究逐漸增多。多數學者認為在外支架固定1～2周左右，患肢腫脹消退、皮膚出現皺褶、無感染時轉換內固定是安全的，個別軟組織條件差可延長外支架固定時間[1，7，11，12]。徐云欽等[13]報道105 例SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折分期治療結果，指出單純閉合性脛骨平臺骨折在傷后7～8 d轉內固定，切口并發癥總發生率最低。陶杰等[14]報道29 例四肢高能量骨折(其中15 例脛骨平臺骨折)，初期外支架固定平均13.2 d后，轉換為內固定治療，僅1 例感染，經抗菌治療7周后更換內固定，預后良好。本組18 例在外支架固定平均10.8 d后行一期轉換內固定，3 例因軟組織條件差及釘道感染行二期轉換內固定，術后僅1 例(4.8%)局部皮膚壞死，2 例(9.5%)淺表感染，經對癥治療后愈合，總體優良率達85.7%。可見，外支架轉換內固定的時機一般在1～2周左右，但高能量損傷需根據具體病情決定，全身情況、局部軟組織和釘道情況等都是需要考慮的因素，適當延長外支架固定時間需以利于更安全的后期治療為原則。

總之，在脛骨平臺骨折的治療中，首先須識別高能量損傷，不能盲目早期內固定治療。對高能量骨折采用超關節支架初期固定較骨牽引或石膏固定具有明顯優勢。外支架固定轉換內固定的分期治療策略可有效降低軟組織并發癥，提高療效，符合“損傷控制”的理念，發揮了外支架與內固定的優勢，是一種值得推廣的高能量骨折的治療方案。

參考文獻：

[1]Perumal VM，Mauffrey C，Roberts CS.External fixators in the treatment of tibial plateau fractures.external fixation in orthopedic traumatology[M].London：Springer，2012：121-129.

[2]Zura RD，Browne JA，Black MD，etal.Current management of high-energy tibial plateau fractures[J].Current Orthopaedics，2007，21(3)：229-235.

[3]Spagnolo R，Pace F.Management of the schatzker Ⅵ fractures with lateral locked screw plating[J].Musculoskeletal Surgery，2012，96(2)：75-80.

[4]Scalea TM，Boswell SA，Scott JD，etal.External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures：damage control orthopedics[J].J Trauma，2000，48(4)：613-623.

[5]Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，etal.Damage control′：an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].Acute Care Surg，1993，35(3)：375-383.

[6]Tejwani NC，Achan P.Staged management of high-energy proximal tibia fractures[J].Bull Hosp J Dis，2004，62(1-2)：62-66.

[7]陳文韜，張世民.外固定支架轉換內固定分期治療下肢復雜骨折的研究進展[J].中華創傷骨科雜志，2010，12(6)：574-576.

[8]覃文報，余永壯，韓春，等.外固定架在治療高能量損傷脛骨平臺骨折中的應用[J].實用骨科雜志，2011，17(1)：81-83.

[9]Barei DP，Nork SE，Mills WJ，etal.Complications associated with internal fixation of high-energy bicondylar tibial plateau fractures utilizing a two-incision technique[J].J Orthop Trauma，2004，18(10)：649-657.

[10]Egol KA，Tejwani NC，Capla EL，etal.Staged management of high-energy proximal tibia fractures(OTA types 41)：the results of a prospective，standardized protocol[J].J Orthop Trauma，2005，19(7)：448-455.

[11]王宏川，舒衡生.外固定架在高能量脛骨平臺骨折治療中的應用進展[J].中國矯形外科雜志，2013，21(10)：1001-1004.

[12]Maru N，Mandaliya D，Parmar R.Two stage reconstruction protocol in management of hing-energy proximal tibia fractures(sschatzker，type Ⅳ-Ⅵ)[J].Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences，2012，4(10)：639.

[13]徐云欽，李強，申屠剛，等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28(4)：320-323.

[14]陶杰，曹云，王秋根，等.四肢高能量骨折分期治療策略[J].中華危重癥醫學雜志(電子版)，2009，1(1)：25-29.