兩種不同內固定方式治療股骨粗隆間骨折對比研究

倪曉輝，朱興元，田順林，劉曉冬，張盧

(江蘇省大豐市人民醫院骨科，江蘇 大豐 224100)

股骨粗隆間骨折是指發生于髖關節囊線以外至小轉子下方區域內的骨折，好發于中老年人，約占髖部骨折的65%。為了避免患者長期臥床帶來的各種并發癥，手術內固定已成為治療股骨粗隆間骨折的首選方法[1]。具有滑動加壓機制的動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)在臨床應用效果良好，是目前治療穩定型股骨粗隆間骨折最常見的手術方式，但由于股骨近端特殊的生物力學特點以及各種醫源性因素的影響，其應用于復雜性骨折，術后發生骨折復位丟失、髖內翻、患肢短縮等并發癥高達15%[2]。隨著骨折生物學固定理念的推廣和微創技術的發展，AO/ASIF設計的股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)作為一種新型髓內固定系統，能較好地克服DHS的缺點，具有顯著的抗旋轉穩定性、抗內翻畸形能力[3]，目前已在臨床廣泛應用。我們對我院收治的41 例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA和DHS治療，并客觀評價其早期臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入41 例患者，入選基本標準為資料完整并能夠得到隨訪進行功能評估的患者。致傷原因：摔傷32 例，車禍傷9 例；PFNA組17 例，髓外固定組24 例。患者的性別、年齡、側別及骨折的Evans分型情況見表1，伴隨內科基礎疾病情況見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組內科基礎疾病情況(例)

1.2 手術方法 椎管內麻醉或氣管插管麻醉成功后患者臥于骨科手術床，行牽引閉合復位，C型臂X線機透視骨折正側位復位滿意。

1.2.1 PFNA組 取粗隆頂部縱向或斜向切口3～5 cm，顯露大粗隆頂部，從大粗隆頂點插入導引針至股骨髓腔，擴髓后插入適當規格的髓內釘。調整側孔位置，取小切口，從側孔打入導引針至股骨頸內，以位于中央偏下為宜，保持前傾角，擴孔后錘入螺旋刀片，至股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，鎖緊。再取小切口鉆孔擰入遠端鎖釘。所有這些操作都必須在C型臂X線機監測之下進行，以確保釘體位置準確，頸干角、前傾角良好。根據術中出血情況可利用遠端鎖釘切口留置負壓引流管。

1.2.2 DHS組 股骨大粗隆下8～15 cm作縱向切口，顯露股骨外側骨面，距大粗隆下極1.0～1.5 cm處，用135°股骨頸干角定位器并保持前傾角鉆入導針，使導針正位透視下位于股骨矩上方0.5～1.0 cm，側位在股骨頸長軸中央。沿導針鉆孔和攻絲后擰入適當長度頭釘，釘頭距股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm，側方鋼板皮質骨螺釘固定。沖洗后常規放置負壓引流管。

1.3 術后處理 處理原發疾病的同時，預防感染及深靜脈血栓形成。于術后第1天開始行下肢被動功能鍛煉，下肢肌肉按摩，同時在他人幫助下行膝、踝關節主動活動；術后第2天行引體向上鍛煉，以被動活動雙側髖關節；術后第3天行下肢主動功能鍛煉；一般于術后2周扶雙拐鍛煉，要求患側腳尖部分負重，逐漸增加重量；1個月后改為單拐負重；經X線片復查證實骨性愈合后全部負重。

1.4 評價標準 對兩組患者手術時間、術中出血量、術后下地負重時間、骨折愈合情況及臨床效果進行分析。隨訪時參照Harris評分標準評定髖關節功能。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，定量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

PFNA組平均手術時間80 min(60～105 min)，術中平均出血量380 mL(290～630 mL)；DHS組平均手術時間為104 min(70～135 min)，平均出血量490 mL(350～810 mL)，兩組差異有統計學意義。兩組患者均獲骨性愈合，PFNA組平均愈合時間5.1個月(3.5～8.5個月)，DHS組平均愈合時間4.7個月(4～9個月)，愈合時間差異無統計學意義；但PFNA組下地負重時間明顯早于DHS組(P=0.017)。隨訪發現頸干角復位丟失、髖內翻畸形率PFNA組低于DHS組(P=0.039)。其中PFNA組及DHS組分別有3 例、12 例發生骨折復位丟失，頸干角丟失小于10°分別有2 例、7 例，10°～20°分別有1 例、3 例，大于20°僅在DHS組有2 例。術后12個月按照Harris評分標準，PFNA組優8 例，良7 例，可1 例，差1 例，優良率88.2%；DHS組優9 例，良6 例，可5 例，差4 例，優良率62.5%，兩組間差異有統計學意義(見表3)。DHS組有1 例病例出現骨化性肌炎。

3 討 論

股骨粗隆間骨折多發于老年人，一般合并有內科基礎疾病，保守治療需長期肢體制動和臥床，生活質量得不到保證，并且易發生肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡等嚴重并發癥，死亡率較高；骨折無法獲得良好復位，常愈合于短縮、髖內翻的畸形狀態，從而造成患者步態異常，功能受限。手術內固定已成為治療股骨粗隆間骨折的基本原則，其目的在于使骨折得以良好復位，牢固內固定，術后患者能夠早期進行功能鍛煉。但老年人往往合并不同程度的骨質疏松，手術治療難度大，術后臨床效果難達預期。Ioannidis等[4]統計報道，老年人髖部骨折術后1年內死亡率高達25%，手術后失去下地行走能力患者則占20%。因此，選擇合適的手術方案及內固定器械，以減少術后并發癥，提高治療效果，仍是老年人股骨粗隆間骨折治療研究的熱點。

表3 兩組臨床結果比較

DHS是目前治療股骨粗隆間穩定性骨折最常用的內固定器械。DHS內固定系統屬髓外固定，偏離下肢負重力線，頭釘可以在套筒內向外下方滑移，允許骨折斷端間產生漸進性加壓作用，有利于骨折的愈合。在本研究中，我們統計兩組患者骨折的愈合時間發現，DHS組的愈合時間短于PFNA組，但在統計學上未有體現(P=0.617)。DHS的向外偏心固定致使對內側骨質的力矩加大，在內側壁骨質缺損、逆粗隆間骨折及骨質疏松后骨強度降低時加重內側骨皮質的壓縮，同時頭釘在套筒內動態滑移的力學特征，容易產生螺釘切出、鋼板與骨皮質分離等并發癥[5]。而越來越多的臨床研究表明DHS應用于不穩定性股骨粗隆間骨折術后更易發生股骨頸干角變小、股骨頸變短、髖內翻和肢體短縮等骨折復位丟失現象[6]。我們的研究結果與文獻報道相似，雖然在兩組患者中都不同程度地出現了骨折復位丟失現象，但DHS組的發生率及嚴重程度明顯高于PFNA組。

與DHS相比，PFNA的生物力學優勢在于力臂較DHS短，負重時抗彎曲能力增強，且同樣具有滑動加壓作用。PFNA主釘有6°解剖型外翻角設計，接近亞洲人股骨近端的解剖形態，利于主釘以小切口插入髓腔，減少對股骨頭頸部血液循環和骨質的破壞及更適應股骨近端應力分布，在預防發生股骨頭壞死的同時，亦有利于骨折復位和愈合。PFNA的螺旋刀片樣螺釘為螺旋十字設計，其具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，打入時能夠嵌壓周圍骨質而不是去除有限的骨質，可有效防止Z效應發生。寬大的螺釘表面積和特殊的螺旋刀片樣設計，使其與松質骨牢牢貼合，1枚螺旋刀片樣螺釘能提供與2枚拉力螺釘等效的抗旋轉性。螺旋刀片樣螺釘在手術操作中是擊入而非旋入，可避免股骨頸旋轉及塌陷，并能承受較拉力螺釘更多的負荷，具備成角穩定性，防止髖內翻發生。生物力學研究已經證明，PFNA具有良好抗旋轉性能和抗內翻塌陷能力，在骨質疏松骨骼中具有明顯升高的抗股骨頸切出的能力[7]。PFNA的這些設計和優點更適用于老年骨質疏松、骨折粉碎不穩定、不能耐受長時間手術的患者，并允許其術后較早的活動和負重[8]。本研究結果顯示，PFNA在手術時間、術中出血量、術后下地負重時間、骨折復位維持、關節功能方面有明顯優勢。但同時我們也隨訪發現PFNA固定失效的現象，主要見于以下兩種情況：一是合并粗隆頂點即進釘點破裂時，插入髓內釘易使骨折線張開，導致復位丟失，甚至內固定失效；另外一種情況是合并股骨近端外側壁嚴重破損，會削弱PFNA對骨折的維持作用，而針對這一類型的骨折，有學者推薦使用股骨近端鎖定鋼板治療可獲得良好療效[9]。

經過本次回顧性研究，我們認為PFNA作為一種微創髓內固定系統，其整體固定和成角穩定性使骨折固定更牢固，是目前治療不穩定性、骨質疏松性股骨粗隆間骨折較為理想的內固定方法；而DHS仍是穩定性股骨粗隆間骨折行之有效的內固定方法。本研究不足之處在于，回顧性研究其科學性不如前瞻性研究，而且兩組病例骨折類型的不均一性難免會對結果產生偏倚，遠期股骨頭壞死風險仍需進一步觀察。

參考文獻：

[1]劉永強，范金鵬，高蘭芳，等.PFNA與DHS治療不穩定性股骨粗隆間骨折療效分析[J].實用骨科雜志，2011，17(8)：742-744.

[2]Simpson AH，Varty K，Dodd CA.Sliding hip screws：modes of failure[J].Injury，1989，20(4)：227-231.

[3]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，etal.The AO/ASIF proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40(4)：428-432.

[4]Ioannidis G，Papaioannou A，Hopman WM，etal.Relation between fractures and mortality：results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study[J].CMAJ，2009，181(5)：265-271.

[5]Pervez H，Parker MJ，Vowler S.Prediction of fixation failure after sliding hip screw fixation[J].Injury，2004，35(10)：994-998.

[6]陳利春，張秉文，盧勇明.PFNA治療股骨粗隆間骨折分析[J].中國骨與關節雜志，2012，1(6)：623-626.

[7]Strauss E，Frank J，Lee J，etal.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984.

[8]張凱瑞，余斌，戴海飛，等.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療成人股骨粗隆間骨折的系統評價[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(6)：496-499.

[9]漆偉.股骨近端鎖定板微創治療股骨粗隆外側壁骨折25例體會[J].實用骨科雜志，2013，19(10)：940-941.