不典型癥狀的髖臼發育不良臨床特征分析

李超，尚希福，鹿亮

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，安徽 合肥 230001)

髖臼發育不良(acetabular dysplasia，AD)是臨床常見疾患，患者群以青少年和成人為主，早期若得不到及時的診斷和治療，絕大部分患者會引起髖關節骨關節炎[1-3]，嚴重影響患者的生活和工作，最終不可避免行全髖關節置換術。目前國內外關于AD的研究多集中于其治療方法上，關于其不典型癥狀的相關研究未見報道。AD患者的典型癥狀為髖部酸脹疼痛和髖關節活動受限[4]，但許多患者癥狀并不典型，甚至無癥狀。本研究收集了2013年1月至2014年5月在我院門診就診并行雙髖正位X線片檢查確診為AD的120 例患者的臨床資料，分析不典型癥狀AD患者的臨床特征，以期提高骨科醫師對此類患者的警惕性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年5月在我院門診就診并行雙髖正位X線片檢查的患者。納入標準：診斷為AD。排除標準：a)合并有腰部疾病如腫瘤、腰部外傷、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、強直性脊柱炎等；b)合并有膝部疾病如腫瘤、膝部外傷、骨關節炎、類風濕性關節炎等。共有120 例患者入選，將其分成兩組：以髖部酸脹疼痛和髖關節活動受限為主要癥狀的患者為典型癥狀組；無明顯上述癥狀，而以其他癥狀就診的患者為不典型癥狀組。根據患者的主訴將不典型癥狀組分為以腰痛癥狀為主、以同側膝關節痛癥狀為主、無癥狀三類。

1.2 研究方法

1.2.1 X線片檢查 所有患者就診時均進行雙髖正位X線片檢查，以明確股骨頭和髖臼的畸形情況和對應關系。AD的X線片診斷標準：CE角<25°，AC角>15°[5]。采用Crowe等[6]制定的髖臼發育不良分型標準進行分型，Ⅰ型：少于50%的半脫位；Ⅱ型：50%～75%的半脫位；Ⅲ型：75%～100%的半脫位；Ⅳ型：大于100%的完全脫位。

1.2.2 病史采集 采集入選患者的一般情況、X線表現、臨床癥狀和合并癥等資料。

2 結 果

2.1 一般情況 共納入120 例AD患者，男性33 例，女性87例，性別比為0.38∶1；年齡16～66歲，平均(46.9±14.1) 歲。其中典型癥狀組42 例，占35%，男性12 例，女性30例，性別比為0.40︰1；年齡18～66歲，平均(48.6±15.5) 歲；不典型癥狀組78 例，占65%，男性21 例，女性57 例，性別比為0.37︰1；年齡16～58 歲，平均(39.0±14.8) 歲。兩組間年齡分布差異具有統計學意義(P<0.05)，而性別差異無統計學意義(P>0.05)。

將患者按年齡分層：50 歲以上不典型癥狀發生率明顯降低(P<0.05)。50 歲以上的患者占不典型癥狀組的7.7%，占典型癥狀組的28.6%。見表1。

表1 AD患者年齡與癥狀的關系(例/%)

2.2 X線片表現 所有患者均符合AD的X線片診斷標準。典型癥狀組CroweⅠ型、Ⅱ型共占69.1%，Ⅲ型占19.0%，Ⅳ型占11.9%；不典型癥狀組CroweⅠ型、Ⅱ型共占65.4%，Ⅲ型占21.8%，Ⅳ型占12.8%。兩組患者X線片Crowe分型差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 AD患者Crowe分型比較(例/%)

2.3 臨床癥狀 典型癥狀患者均有髖部酸脹疼痛和髖關節活動受限的癥狀。不典型癥狀患者中以腰痛癥狀為主的占20.5%(16/78)，以同側膝關節痛癥狀為主的占15.4%(12/78)，無癥狀的占64.1%(50/78)。在50 例無癥狀的患者中，因直系親屬患有AD而進行體檢的有38 例，因長期飲酒或服用激素而進行攝片排查股骨頭壞死的有6例，其余6 例是患有平足癥、足母外翻或膝內翻等其他先天性畸形而進行臨床排查的。

2.4 合并癥 兩組患者均合并有平足癥、足母外翻、膝內翻等疾病，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。在6 例合并有上述疾病的無癥狀患者中，4例合并有平足癥，1例足母外翻，1 例膝內翻(見表3)。

表3 AD患者合并癥比較(例/%)

2.5 典型病例 a)女性，38 歲，因“右髖部疼痛和髖關節活動受限3年余”就診，見圖1。b)女性，66 歲，因“雙側髖部疼痛和髖關節活動明顯受限20年余”就診，見圖2。

圖1 X線片提示右側髖臼發育不良 (Crowe Ⅱ型)，盂唇撕裂

3 討 論

髖臼發育不良通常分為兩種類型：先天性髖臼發育不良和后天獲得性髖臼發育不良，后者如小兒麻痹后遺癥所致。基本病理改變都是股骨頭髖臼覆蓋減少，導致股骨頭不穩定和前外側移位，使髖關節負重狀態發生變化。臨床上女性多見，男女比例約為1︰6。患者在青少年時常無任何癥狀，出現癥狀往往是在20～40 歲間。初期表現為髖部的酸脹不適、發沉，以腹股溝區和臀部為主，休息后好轉，勞累后加重。隨著病情的發展，患者漸漸出現髖關節疼痛和活動受限，此時關節軟骨已發生變性以及潛在的髖臼盂唇出現損害。因此本病早期是髖關節穩定性稍差的癥狀，晚期則是痛性關節炎的癥狀。具有上述典型癥狀的患者行X線檢查很容易明確診斷，但AD常與其他骨關節疾病存在癥狀重疊[1]，臨床上仍有一部分患者癥狀不典型，很容易造成誤診漏診。

圖2 X線片提示雙側髖臼發育不良(Crowe Ⅲ型)，雙髖骨關節炎

本研究結果顯示，不典型癥狀組患者的年齡較典型癥狀組偏小，且50 歲以上不典型癥狀發生率明顯降低。筆者認為，這與隨著年齡的增長，患者關節軟骨破壞、髖臼及股骨頭損害更加嚴重[2]有關。臨床實踐中，年齡是公認的決定手術方式的一項重要指標，早期的AD患者行骨盆或髖臼周圍截骨、關節鏡下清理術[7，8]均能延緩病情，可推遲行全髖關節置換術的時間。而晚期發生嚴重骨關節炎時行全髖關節置換術不僅手術難度大，而且并發癥多[9]。故如何根據患者的癥狀識別出AD的可能并結合X線片檢查，提高早期AD患者的診斷率，顯得十分重要。

本研究結果顯示，部分AD患者主要以腰痛(20.5%)和同側膝關節痛(15.4%)癥狀為主。筆者認為，這與AD患者的生物力學傳導性質發生改變[10]有關。人體正常力線是從軀干傳導至股骨頭中心，經過膝關節中心到踝關節中心。髖關節作為人體最大的承重關節在跳躍時承受體重5.5倍的負荷，在正常行走時承受體重3倍的負荷[11]。AD患者由于髖臼覆蓋不全，使髖臼的負重面積減小，單位面積上的壓力明顯增高[5]，為了維持骨盆的平衡，臀中肌等外展肌更用力收縮，這不可避免地影響到髖關節的應力傳導，使相鄰的骶髂關節和膝關節的應力負荷重新分布，進而引起相關臨床癥狀。雖然此部分患者的腰部和膝部在X線片上暫未呈現出實質性病變，但依然存在隱患，在后續的隨訪中應該加以重視。

筆者的體會：a)臨床上，由于AD患者癥狀多樣以及醫師對病情認識不充分等因素，常導致延誤診斷和耽誤治療。當患者的腰痛和膝關節痛癥狀無法解釋時，要警惕AD的可能，此時拍攝雙髖正位X線片是必要的。b)當患者患有平足癥、足母外翻、膝內翻等其他先天性疾病門診就診時，也應該提高對AD的重視，做到早期診斷，早期治療。c)由于本組樣本量較小，無法得出準確的結論，故今后有必要開展大樣本的回顧性研究。

參考文獻：

[1]Morvan J，Bouttier R，Mazieres B，etal.Relationship between hip dysplasia，pain，and osteoarthritis in a cohort of patients with hip symptoms[J].J Rheumatol，2013，40(9)：1583-1589.

[2]Terjesen T.Residual hip dysplasia as a risk factor for osteoarthritis in 45 years follow-up of late-detected hip dislocation[J].J Child Orthop，2011，5(6)：425-431.

[3]Harris-Hayes M，Royer NK.Relationship of acetabular dysplasia and femoroacetabular impingement to hip osteoarthritis：a focused review[J].PM R，2011，3(11)：1055-1067.

[4]李梁濤，谷貴山.人工關節置換治療成人髖關節發育不良的新進展[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：523-526.

[5]張洪，徐輝，康倩，等.經骨盆內髖臼周圍截骨術治療成人髖臼發育不良[J].中華骨科雜志，2001，21(11)：658-661.

[6]Crowe JF，Mani VJ，Ranawat CS.Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(1)：15-23.

[7]Yasunaga Y，Ochi M，Terayama H，etal.Rotational acetabular osteotomy for advanced osteoarthritis secondary to dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(9)：1915-1919.

[8]劉玉杰，陳繼營，蔡谞，等.關節鏡下清理術在髖臼發育不良合并骨關節炎的應用[J].中華骨科雜志，2005，25(9)：529-532.

[9]高輝，寇伯龍，呂厚山.全髖置換治療先天性髖臼發育不良臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2006，14(23)：1778-1780.

[10]Tsumura H，Miura H，Iwamoto Y.Three-dimensional pressure distribution of the human hip joint-comparison between normal hips and dysplastic hips[J].Fukuoka Igaku Zasshi，1998，89(4)：109-118.

[11]阿良，吉士俊，范慈方.有限元分析先天性髖關節半脫位及髖臼發育不良的應力變化[J].中華小兒外科雜志，2000，21(6)：327-330.