應用雙加壓螺釘關節融合治療踝關節骨性關節病

楊金江，劉鳳岐，王寶軍，魯英

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院骨科，北京 100050)

踝關節融合術在臨床上常用于治療踝關節創傷性關節炎、重度骨性關節病及風濕性關節炎，也是踝關節置換失敗的挽救措施，踝關節融合能使患者獲得一個基本無痛的負重關節，在目前踝關節置換技術尚不成熟的情況下，踝關節融合術仍是治療踝關節嚴重病變的良好方法。

踝關節融合術方法較多，均取得了良好效果，為了進一步明確雙加壓螺釘在踝關節融合術中的應用效果及存在的問題，我們對臨床病例進行了隨訪，以期對臨床工作有一些借鑒和指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 為了統一標準，本組只將因重度踝關節骨性關節病行踝關節融合的病例納入研究對象。2008年3月至2011年1月，我們對11 例重度踝關節骨性關節病患者行手術治療，其中男4 例，女7 例；年齡55～72 歲，平均61 歲。主要臨床癥狀為跛行、行走距離受限、踝關節腫脹疼痛。納入標準：a)術前及術后的踝關節正側位X線、CT等影像資料完整齊備。b)有完整的病歷隨訪資料及術前、術后的AOFAS評分。c)排除影響預后的其他合并癥，如創傷后退行性變、運動神經元疾患等。

1.2 手術方法 麻醉滿意后，取仰臥位，患側腰部及臀部墊軟枕，身體向對側傾斜約30°，取踝關節外側正中切口，切口長8～10 cm，依次切開暴露腓骨遠段至外踝尖，注意保護血管神經，電鋸于下脛腓聯合上3～4 cm處行矢狀面斜行截骨，截骨平面與正中矢狀面成角約45°。切斷下脛腓聯合，保持外側副韌帶完整，將腓骨翻向遠端備用，暴露踝關節外側間隙，切除增生骨贅，使用擺鋸截除脛距關節面兩側軟骨各約3.0 mm，注意截骨方向以保證關節對合后踝關節處于中立位；再取內踝切口，暴露內踝，行內踝截骨，截骨線位于踝關節間隙遠側約0.5 cm，保持內側三角韌帶完整，將骨瓣翻向遠側，暴露踝關節內側間隙，清除內側殘留軟骨及骨贅，清除內踝骨瓣內側軟骨及距骨內側相對應的軟骨組織，確認踝關節對合后位置合適，以3枚2.0 mm克氏針臨時固定，透視再次確認位置滿意后以3枚雙加壓螺釘固定，內踝骨瓣以1枚加壓螺釘固定，去除腓骨內側皮質及脛骨遠端外側、距骨外側皮質，將腓骨貼附于脛骨及距骨外側以2枚螺釘固定。最終確認位置滿意后，沖洗并留置負壓引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后鼓勵患肢相鄰關節主動活動，冰敷并抬高患肢，使用靜脈抗生素3 d預防感染，肝素抗凝7～10 d，短腿管型石膏固定10～12周，避免負重。術后拍片確認骨痂充分形成后，拆除石膏，逐步過渡到完全負重。

2 結 果

本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月。術后10～16周骨性融合，平均13周。末次隨訪時患者關節疼痛癥狀完全緩解，未出現感染，切口愈合不良，融合失敗等并發癥，患者步態良好不伴疼痛。末次隨訪時AOFAS評分平均為82分，與術前平均39分比較差異有統計學意義(P=0.00)。優6 例，良4 例，差1 例，優良率90.9%，其中1 例術后評分50分，評定為差，主要為術中固定位置欠佳，術后融合于輕度內翻位，行走時踝關節外側疼痛明顯，經反復調整矯形鞋墊后癥狀好轉。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1術前雙踝關節正位X線片示右側圖2術前左踝關節側位X線圖3術后3個月正位X圖4術后3個月側位X線

正常，左側關節間隙明顯狹窄、硬化 片示關節間隙狹窄，前唇增生 線片示3枚雙加壓螺釘固 片示踝關節中立位，螺釘定踝關節，內外踝螺釘固 不能進入距下關節，骨折定截骨，骨折基本愈合 基本愈合

3 討 論

踝關節重度骨性關節病在臨床工作中并不少見，患者往往以疼痛及行走距離受限就診，踝關節置換理論上是最好的治療方法，既能終止疼痛又能保留關節的活動，從而獲得良好的步態，但踝關節置換技術及假體設計目前仍不十分成熟，在此情況下，踝關節融合術仍是治療踝關節嚴重損傷的常用方法，并且取得了較好的臨床效果。

踝關節屬于屈戊關節，距骨滑車前寬后窄，當踝關節背屈時，踝穴緊扣滑車，相對較穩定；踝關節跖屈時，相對較窄的距骨后部進入踝穴，踝關節在水平面上相對不穩，容易損傷。因此伴隨踝關節的跖屈和背屈，內收、外展、內翻、外翻同時存在，并且跖屈越大，內收、外展的范圍也越大[11]。因此踝關節是個生物力學極其復雜的關節，絕非只產生單純的屈伸運動，踝關節融合后，對相鄰關節的影響應得到進一步重視和研究。

踝關節與距下關節運動的結合，能更好地發揮吸收振蕩、緩沖地面反作用力的功能。如果融合了距下關節，踝關節必須直接對地面的反作用力作出適應性活動，可能導致踝關節創傷性關節炎的早期出現或加重[1]。同樣，如果融合了踝關節也會加速距下關節的退變，從而產生距下關節炎。正常步態中，背伸、跖屈發生于踝關節及距下關節和跗橫關節，踝關節融合后矢狀面運動減少直接影響到行走過程中的推進力及步態，必須由跗橫關節過度活動加以代償，跗橫關節長期的過度負荷將導致退行性骨關節病的發生[2]。因此，術前應仔細評估距下關節和跗橫關節的情況，只有距下關節及跗橫關節等相鄰關節不存在明確退變的前提下才能考慮行踝關節融合術，否則踝關節融合后相鄰關節退變疼痛將嚴重影響患者步態及手術療效。Coester等[3]發現踝關節融合術后患側下肢骨關節病發生情況較非手術側明顯嚴重，這說明對于術前相鄰關節已經退變明顯的患者，行踝關節融合術后可能產生較差的臨床效果。因此踝關節手術適應證的選擇尤為重要，并非所有重度踝關節骨性關節病患者行踝關節融合都能獲得優良的臨床效果，本組病例術前均嚴格評估患足相鄰關節情況，通過患足負重正側位X線片及查體明確相鄰關節狀況，只對距下關節和跗橫關節情況良好的病例行踝關節融合，至末次隨訪時相鄰關節未發現明顯退變，取得了良好地臨床效果，但遠期效果仍待進一步隨訪研究。

Zwipp等[4]采用螺釘內固定行踝關節融合術94 例，術后平均隨訪5.9年，繼發性距下關節和距舟關節炎發生率分別為17%和11%，分別有30%及19%的患者術前原有距下關節和距舟關節炎進展加重。因此，踝關節融合術會加重相鄰關節的退變，術前對相鄰關節的仔細的評估是取得良好手術療效的重要因素，同時應注意足趾部畸形的(如拇外翻，錘狀指等畸形)矯正和整個下肢其他部位的功能重建，以提供足部負重行走的足夠肌力。本組至隨訪時未出現明顯的相鄰關節退變，可能與隨訪時間相對較短有關。

踝關節融合位置對于取得良好的手術療效同樣重要，術中在透視下確保截骨面充分接觸，并且關節在矢狀面及冠狀面均處于中立位，矢狀面的中立位往往較易確定，因此冠狀面的中立位顯得尤為重要，當然在決定冠狀面固定位置時要參考前足位置，避免前足過度旋前或旋后。本組病例中1 例患者融合位置欠佳，踝關節融合于輕度內翻位，患者開始負重行走后踝關節疼痛，行走距離仍然受限，癥狀改善不明顯，AOFAS評分為50分，給予反復調整矯形鞋墊后癥狀好轉，佩戴矯形鞋墊下AOFAS評分為69分，因此踝關節融合術中應充分重視對融合位置的反復確認。

關于手術入路的選擇，本組病例采用外側入路，其最大的優勢在于顯露充分，截除腓骨遠端后能夠暴露脛骨遠端和距骨外側、前側面，能較容易地顯露脛距關節面，有利于關節面的處理。外側入路經外踝截骨行踝關節融合是由Adams于1948年首先報道，但后來發現該術式的延遲愈合及骨不愈合率均較高，主要原因在于融合時缺少有效加壓[5]。直到1991年，Holt等[6]報道了迄今為止公認的標準外側入路經外踝截骨踝關節融合術，包括取外踝松質骨植骨以及加壓融合技術，融合成功率可達93%。本組手術中將截斷的腓骨去除腓骨內側皮質，將其貼附于脛骨及距骨外側以螺釘固定，加強了踝關節融合螺釘固定的效果，保持了踝關節良好的外形，保留了距下關節的穩定性，避免了距下關節的早期退變，而且提高了關節融合率。Thordarson等[7]生物力學研究發現，外側入路經外踝截骨行踝關節融合時，以腓骨遠端松質骨植骨相對于直接融合能有效增加融合的穩定性，尤其是抗旋轉穩定性，也同樣證明了這一點。

關于內踝是否截骨可根據術者習慣及術中具體情況具體對待，不做內踝截骨，通過內踝間隙同樣能完成內踝骨贅及殘留軟骨的切除，但我們認為術中行內踝截骨更有利于視野的暴露，更好的確認融合位置，并且能將內踝遠端骨瓣外移與距骨貼附更佳，形成骨板植骨，有利于踝關節融合及提高術后初始穩定性，從而提高手術療效。

本組手術均采用雙加壓螺釘內固定，空心加壓螺釘是最常用的內固定材料，Akra等[8]報道其融合率可達90%～100%，但對于老年骨質疏松患者，常無法達到滿意的加壓效果，并且往往很難植入足夠數量的加壓螺釘，降低了固定效果，由于距骨內空間有限，對于二次調整螺釘位置較為困難，對于初次操作者存在一定技術難度。因此我們在本組11 例患者應用螺釘內固定行踝關節融合術時，術后均行短腿管形石膏固定踝關節至少10～12周，但這將導致患肢廢用性骨質疏松，肌腱黏連、關節囊攣縮等問題，本組病例中雖然踝關節全部融合，但所有病例因術后長時間的外固定均產生不同程度的上述問題，在選擇內固定方式時應將此考慮在內。

綜上所述，我們認為只要做到術前充分評估相鄰關節狀態，術中重點確認融合位置，術后充分輔助外固定，雙加壓螺釘關節融合治療重度踝關節骨性關節病能取得良好的臨床效果。

參考文獻：

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[7]Thordarson DB，Markolf KL，Cracchiolo A.Arthrodesis of the ankle with cancellous-bone screws and fibular strut graft.Biomechanical analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(9)：1359-1363.

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