加長型PFNA內固定治療骨質疏松性股骨轉子下骨折

張慶林，馮彩燕，李江，尚建偉，鄧國權，袁志鵬，曾瑜瑜，鄧照輝，涂青虹

(廣東省東莞市橋頭醫(yī)院，廣東 東莞 523538)

股骨轉子下骨折以粉碎性不穩(wěn)定骨折多見，骨折類型多樣，骨折不易復位固定，骨質疏松性骨折的自身修復能力低，抗手術打擊能力差，股骨轉子下骨質疏松性粉碎骨折手術治療更為棘手[1]。東莞市橋頭醫(yī)院自2012年以來，采用加長型股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定治療骨質疏松性股骨轉子下骨折20 例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20 例，男14 例，女6 例；年齡48～69 歲，平均56.5 歲。老年原發(fā)性骨質疏松的股骨轉子下骨折12 例，糖尿病繼發(fā)性骨質疏松的股骨轉子下骨折3 例，脊髓灰質炎后遺癥并廢用性骨質疏松的股骨轉子下骨折3 例，甲狀腺機能低下繼發(fā)性骨質疏松的股骨轉子下骨折1 例，腫瘤性骨質疏松的股骨轉子下骨折1 例。按股骨轉子下骨折的Seinsheimer-Bergman分型，Ⅱc型3 例，Ⅲa型4 例，Ⅲb型5 例，Ⅳ型8 例。致傷原因：交通傷8 例，跌摔傷6 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷2 例。5 例合并其他部位的骨折，9 例合并有高血壓、糖尿病等內科基礎疾病。入院后均行脛骨結節(jié)骨牽引，牽引平均7 d(5～10 d)后進行手術。術前穩(wěn)定傷情及請相關專家會診進行基礎疾病治療，完善骨盆平片、患髖正側位片及三維CT檢查，評估心肺肝腎腦功能狀態(tài)，術前常規(guī)補液治療，以防出現(xiàn)血液低凝狀態(tài)而增加術前出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的風險。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉，患者平臥(患側臀部墊高)于骨科牽引床上行牽引復位，在C型臂X線機透視下確認骨折復位良好，若閉合復位不成功，予有限切開復位+鋼絲捆綁固定。于大轉子頂點向上行縱行切口，長約5 cm，縱向分離臀中肌纖維，顯露大轉子頂點，于大轉子頂前1/3與后2/3間用開口器穿透皮質并導入導針，C型臂X線機透視確認導針鉆入髓腔內，沿導針置限深套筒，在限深套筒保護下沿導針用直徑11 mm空心鉆開口、擴大近端髓腔。根據(jù)患者骨折類型及髓腔直徑選擇相應的加長型PFNA主釘輕輕旋入，如遠端髓腔過細，用軟鉆適當擴髓。C型臂X線機透視下調整主釘插入的深度，使螺旋刀片凹槽中點延長線位于股骨頸中下1/3縱軸線上，注意不要緊壓股骨矩。C型臂X線機透視下確認骨折復位及主釘位置滿意后，經側方瞄準器插入保護套筒，使套筒頂至股骨外側皮質，向股骨頭內正確置入導針，使導針在正位X線片上至關節(jié)面下5～10 mm處，側位X線片上位于股骨頸的中間或稍偏后，測量尖頂距小于25 mm為妥。測深后沿導針用直徑11 mm的空心鉆頭打開股骨外側骨皮質至限深處，鉆孔深度比螺旋刀片少3 cm(為螺旋刀片的凹槽螺紋長度)，將螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后沿套筒向股骨頸內擊打置入，鎖定螺旋刀片。在遠端瞄準器導引下鉆入遠端靜態(tài)鎖定釘，最后擰入尾帽。切口沖洗干凈，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素24 h預防感染，常規(guī)使用低分子肝素鈣及吲哚美辛預防下肢深靜脈血栓及異位骨化；指導麻醉復蘇后即刻行患側股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉，術后第1天可在床上坐起，術后2 d在他人協(xié)助下行被動屈伸髖、膝關節(jié)功能鍛煉；術后12～14 d傷口拆線，兩周后扶雙拐下床患肢不負重活動，定期復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況逐步負重行走，獲骨性愈合后完全負重行走。

2 結 果

本組手術時間75～150 min，平均90 min；術中出血50～600 mL，平均150 mL。20 例患者均獲得隨訪平均9(3～16)個月隨訪，無一例發(fā)生骨折再移位、髖內翻畸形、內固定失敗、骨折不愈合及感染的情況，1 例外展肌無力，行走輕度跛行。X線復查未發(fā)現(xiàn)骨不連的情況。髖關節(jié)Harris評分，優(yōu)16 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率達95%。典型病例影像學資料見圖1～7。

圖1 股骨轉子下粉碎性骨折術前骨盆X線片

圖2 術前側位X線片示轉子下粉碎性骨折， 左下肢短縮畸形，廢用性骨質疏松

3 結 論

3.1 骨質疏松性股骨轉子下骨折的特點與內固定選擇的關系 股骨轉子下區(qū)在股骨小轉子上緣至股骨狹部之間，該處是轉子部松質骨移行為皮質骨過渡區(qū)域，應力高度集中，皮質骨薄而堅硬，一旦發(fā)生骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定，由于髖關節(jié)周圍肌肉的強大牽拉作用骨折明顯移位或成角，都應手術治療[1]，但骨折復位內固定困難，骨折愈合慢，容易出現(xiàn)成角畸形、旋轉畸形及骨不連等并發(fā)癥[2]。骨質疏松性轉子下骨折的自身修復能力低，抗手術打擊能力差，髖部螺釘?shù)陌殉至Σ睿沟霉晒寝D子下骨質疏松性粉碎骨折治療更為棘手。治療股骨轉子下骨折內固定物有動力踝螺釘、動力髖螺釘、解剖型鋼板等釘板系統(tǒng)以及股骨重建釘、Gamma釘、股骨近端髓內釘及股骨近端防旋髓內釘?shù)人鑳认到y(tǒng)[3]。釘板系統(tǒng)治療骨質疏松性轉子下骨折為髓外偏心固定，力臂長，手術剝離大、創(chuàng)傷大、出血多，髖部螺釘對骨質疏松的把持力差，容易退釘，釘板折彎處應力高度集中，鋼板易在此處斷裂，失敗率達10%～20%[4]。應用一般的Gamma釘、股骨近端髓內釘?shù)人鑳裙潭ǎ蚬琴|疏松常出現(xiàn)髖部螺釘切割股骨頭或“Z”效應，力臂過短，髓內釘尾部的股骨遠端繼發(fā)性骨折是股骨近端骨折髓內釘系統(tǒng)固定的并發(fā)癥之一，與應力集中、力臂短及骨質疏松密切相關。骨質疏松性股骨轉子下骨折選擇合理、穩(wěn)定、牢固的內固定以確保股骨轉子下骨質疏松性粉碎骨折在愈合過程中不移位、髖螺釘抗切出力高，防止內固定物遠端假體周圍骨折，并能早期進行功能鍛煉，防止繼發(fā)性骨質疏松是治療股骨轉子下骨質疏松性粉碎骨折的關鍵問題。

圖3 加長型PFNA術前骨盆X線片

圖4 術后正側位X線片示骨折對位對線及內固定良好

圖5 術前正側位X線片示股骨轉子粉碎性骨折，骨質疏松

圖6 加長型PFNA術后正側位X線片示骨折對位對線良好

圖7 加長型PFNA術后正側位X線片示內固定良好

3.2 加長型PFNA內固定治療骨質疏松性股骨轉子下骨折的優(yōu)點 此術式采取閉合復位或有限切開復位，PFNA主釘?shù)脑O計頂端有6°的外翻弧度，能使主釘順利地插入股骨髓腔內，減少手術創(chuàng)傷和出血量，髓內固定比髓外固定具有更好的生物力學優(yōu)勢，固定更為堅強，更有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，已成為治療股骨轉子下骨折的首選[1，5]。PFNA的螺旋刀片對股骨頭頸部的骨松質進行嵌壓產生理想的錨合力，具備成角穩(wěn)定性，當螺旋刀片鎖定后，增強了抗旋轉力及抗切出力[6]，有利于避免髓內釘?shù)耐酸敩F(xiàn)象及股骨近端髓內釘?shù)摹癦”效應，防止髖內翻發(fā)生，對骨質疏松的患者尤為有利。轉子下區(qū)的應力高度集中，骨折復位髓內固定后應使應力分散，髓內釘釘體太短使應力集中，髓內釘尾部的股骨遠端繼發(fā)性骨折風險增加，應用加長型髓內釘可使應力集中得到分散[7]。筆者認為，加長型PFNA的螺旋刀片對股骨頭頸部的骨松質具備堅強的錨合力，加長的髓內釘釘體則通過髓腔中央承受應力，縮短了承重力矩，同時可對骨折斷端產生加壓的作用，最大限度減少股骨干的張力和應力集中，可減少主釘尾部的股骨遠端繼發(fā)性骨折的并發(fā)癥，加長型PFNA遠近端整體鎖定固定機制和加長主釘?shù)膽Ψ稚C制共同提高了骨質疏松性股骨轉子下骨折髓內固定的牢固性。

3.3 手術操作過程注意事項 利用骨科牽引床閉合復位的過程中爭取解剖復位后再定位開口置入PFNA系統(tǒng)，良好的復位轉子下骨折才得以臨時的穩(wěn)定，為進釘點精準的開口和順利近端擴大及順利插入主釘?shù)幕A條件[8]，由于髖關節(jié)周圍豐富肌肉的強大牽拉作用，粉碎嚴重的轉子下骨折有時閉合解剖復位十分困難，這種情況下采取有限切開復位+鋼絲捆綁是十分必要的，避免反反復復閉合復位所帶來的神經、肌肉組織閉合性損傷，特別是避免骨質疏松性的股骨轉子下骨折反復閉合復位不成功易導致的醫(yī)源性骨折[9]，避免增加手術的難度和不必要的手術時間。有限切開復位在于盡量減少軟組織的剝離范圍，特別是與骨塊相連的肌肉附著點，同時達到復位的目的。筆者的經驗，有時恢復了骨折的力線但又尚不能解剖復位時，根據(jù)患者骨折類型及髓腔直徑選擇相應的加長型PFNA主釘輕輕旋入，利用主釘進行骨折端的髓內復位再加鋼絲捆綁，如遠端髓腔過細，可用軟鉆適當擴髓，不可用硬擴髓器進行擴髓以免發(fā)生張開性的骨折移位。PFNA螺旋刀片的置入位置必須經C型臂透視證實良好，正位透視見螺旋刀片凹槽中點延長線位于股骨頸中下1/3，側位X線片上位于股骨頸中間或稍偏后，距關節(jié)軟骨面下5～10 mm處[10]，測量尖頂距小于25 mm[11]作為判斷PFNA螺旋刀片置入位置是否良好的標準。使PFNA螺旋刀片置入良好位置的關鍵在于螺旋刀片置入前置入良好的導針，置入導針時注意保證恰當?shù)那皟A角及尖頂距是關鍵。螺旋刀片的空心鉆頭僅打開股骨外側骨皮質至限深處，鉆孔深度比螺旋刀片至少少3 cm，即為螺旋刀片的凹槽螺紋長度；對嚴重骨質疏松的患者僅打開股骨外側骨皮質，將螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后沿套筒向股骨頸內擊打置入而不可擰入以避免骨量的丟失，這樣可以保證螺旋刀片在置入過程中緊壓松質骨，提高螺旋刀片的錨合力。選擇直徑合適與長度合適的主釘以與股骨相匹配為宜，筆者經驗是遠端盡量不擴髓，以主釘輕輕可旋入為宜，加長型髓內釘以達到股骨髁上5 cm為宜，至少不能短于30 cm，從而保證髓內釘與髓腔內骨質有最大的接觸面積，分散股骨干的應力，增強穩(wěn)定性。

總之，我們認為應用加長型PFNA內固定治療骨質疏松轉子下骨折能達到創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠、安全性高、并發(fā)癥少、恢復快、療效好的治療目的，使患者早期活動，盡快恢復傷前生活質量。

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