過伸位復位配合椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

沈國蔚，林靖峰，顏世昌，顧章平

(南京明基醫院，南京醫科大學附屬醫院骨科，江蘇 南京 210019)

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)因在治療骨惡性腫瘤取得良好的效果而得以廣泛開展，但PVP不能恢復已壓縮的骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的椎體高度及矯正后凸畸形。1998年起國內外相繼開展的經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)能有效恢復椎體高度，矯正脊柱后凸畸形，但其專用器械目前價格昂貴，不利于國內廣泛開展。自2011年2月至2012年8月，筆者在過伸體位復位后進行PVP治療新鮮OVCF 35 例41椎，臨床療效肯定，總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共35 例41椎，男10 例，女25 例；年齡60～92 歲，平均(75.7±7.3) 歲。患者均有不同程度的外傷史，病程小于14 d，所有患者均根據各項輔助檢查明確診斷。術前DEXA檢查，T值平均-2.7±0.2(-3.0～-2.5)。6 例患者有2節段椎體骨折，29 例患者為單個椎體骨折，其中T81椎，T101椎，T113椎，T1212椎，L118椎，L23椎，L31椎，L41椎，L51椎。

1.2 方法

1.2.1 過伸體位復位 患者入院后即取平臥位，在傷處使用沙袋或毛巾墊高5 cm，口服塞來昔布200mg每日兩次止痛治療。術中患者采用的體位為俯臥位，用弓形架將患者的胸髖部墊起，使其腹部保持一個懸空的狀態，患者的脊柱盡量地過伸，利用身體的重力進行復位。同時術者在患者的一側，雙手進行交叉重疊，放在患者的病椎棘突部位處，給予患者一個垂直的力量進行按壓。

1.2.2 PVP手術操作 局部麻醉，C型臂X線機監視。正位下將骨穿針分別經左、右兩側椎弓根穿入至椎體，側位觀察進針尖到距椎體前壁1/3后停止。若為多個椎體骨折，先在正位下依次穿入骨穿針，再轉側位觀察進針尖深度及角度，以減少手術時間。常溫下調制骨水泥抽入配套注射器內，當骨水泥呈牙膏狀時注入傷椎椎體內。透視下逐步注入，觀察骨水泥分布情況，邊注入邊將套管退至椎體后緣，如其要超出椎體時應停止操作。觀察患者的雙下肢活動情況。術后平臥24 h，第2天允許患者下床行走。

1.3 觀察指標 記錄術前及術后VAS評分，骨水泥注入量、分布及并發癥情況。復查X線片，測量病椎治療前后椎體前緣、中線高度及脊柱Cobb角變化。

1.4 隨訪 所有患者在出院后均進行隨訪工作，隨訪時間為12～30個月，平均18.2個月。患者隨訪時進行X線檢查，以了解患者的疾病恢復情況。

2 結 果

本組35 例41椎均順利完成手術，手術時間為20～85 min，平均(35.0±14.1) min。椎體骨水泥注入量為1.8～9 mL，平均(4.6±1.6) mL。VAS評分、椎體前中部高度及

基金項目：2011年度南京醫科大學科技發展基金項目(2011NJMU060)

Cobb角術后較術前均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。術中、術后發現6個椎體存在少量骨水泥滲漏，其中4 例滲漏到前縱韌帶后方與椎體的間隙中，2 例滲漏至椎間隙中，均未出現脊髓神經根損傷等臨床癥狀。典型病例為一60 歲男性患者，T12椎體壓縮性骨折，典型病例影像學資料見圖1～4。

表1 患者治療前后VAS評分、椎體前中部高度及Cobb角變化情況

圖1 T12椎體壓縮性骨折術前正側位X線片

圖2 T12椎體壓縮性骨折術前CT

圖3 T12椎體壓縮性骨折術后正側位X線片

圖4 T12椎體壓縮性骨折術后CT，見骨水泥分布于椎體前2/3

3 討 論

隨著人口老齡化，老年骨質疏松性椎體壓縮骨折已成為老年人常見病、多發病。傳統方法是臥床休息、止痛藥物等治療，但常增加臥床并發癥、遺留疼痛等，嚴重影響生活質量。近年來，PVP和PKP在國內外得到很好的應用，具有創傷小、迅速緩解疼痛、穩定骨折椎體、早期下地等作用。文獻[1，2]報道PVP的疼痛緩解率達80%～95%，該術式缺點[3]是骨水泥滲漏率較高，椎體高度恢復較差。而PKP[4]通過球囊擴張恢復椎體高度，在椎體內產生空腔，低壓下注入骨水泥，因此骨水泥滲漏率較低，但其價格昂貴，大多數患者不能接受。

有研究[5]指出，在過伸位狀態下利用韌帶、椎間盤的牽拉作用，可使壓縮區的骨質密度恢復正常或降低，甚至在壓縮區的局部形成空腔，使傷椎高度得到部分恢復。本組采取過伸體位復位，利用體位重力作用，部分恢復傷椎的高度及矯正后凸畸形后注入骨水泥，一定程度上減少灌注骨水泥時的阻力，減少了骨水泥外漏的風險。

PVP治療原理主要是通過骨水泥的注入使椎體的細微骨折得到固定[6]，恢復脊柱的穩定性從而緩解疼痛。關于骨水泥的注射量，由于椎體骨折的程度、椎體大小均不同，無法量化，目前認為PVP術后療效與骨水泥注入量不成正比[7]，而且骨水泥注入量過大滲漏風險必然增加。筆者灌注骨水泥的量主要參考術前椎體壓縮程度、復位情況，以在C型臂X線機透視下嚴密觀察骨水泥擴散到椎體后緣為度。同時，在骨水泥呈牙膏狀時注射可有效控制骨水泥外漏，提高PVP手術的安全性。本組35 例41椎每個椎體注入骨水泥1.8～9 mL，平均4.6 mL，6 例出現滲漏，均無臨床癥狀，術后VAS評分明顯下降，癥狀明顯緩解。

本研究體會：a)術前病例選擇非常重要，必須行CT或MRI明確無椎體后壁破裂；b)本組患者均為高齡，不能長時間俯臥位，需有經驗醫生完成手術，減少手術時間；c)C型臂透視下，骨水泥牙膏狀時注入，可有效減少骨水泥滲漏，提高PVP手術的安全性；d)在椎體成形術前及術中采用過伸體位輔助復位，可部分恢復椎體高度，矯正后凸畸形，減少骨水泥滲漏。

綜上所述，筆者研究認為過伸體位復位結合PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折簡單易行，可有助于恢復椎體高度，矯正后凸畸形，且較PKP費用低，實用性強。

參考文獻：

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