頸前路減壓植骨融合與Bryan人工頸椎間盤置換療效比較

陳昆，蔡惠民，陳榮滋

(解放軍第180醫院骨科，福建 泉州 362000)

自1958年Robinson首次應用頸椎前路減壓植骨融合術(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)以來，因其減壓徹底、改善神經功能和解除癥狀療效顯著，已成為治療脊髓型頸椎病及神經根型頸椎病最常用的手術方式。隨著ACDF迅速發展，臨床上關于ACDF引起頸椎生物力學特性改變導致臨近節段退變等并發癥的報道也受到重視[1]。

另一方面，人工頸椎椎間盤置換術(artificial cervical disc replacement，ACDR)作為一種新的手術方式，既保留了運動節段又實現減壓，自2002年Gofin首次使用Bryan頸椎間盤假體置換術以來，取得了較好的療效，已廣泛應用于臨床。與此同時，關于ACDR假體融合、塌陷、脫位，異位骨化的報道同樣引起廣泛關注[2]。本實驗通過比較ACDF與ACDR治療及隨訪結果，探討二者之間的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入的病例資料來自2010年11月至2012年11月到我院就診的經系統保守治療3個月無效的70 例單節段脊髓型或神經根型頸椎病(包括兩者混合型)患者。按采用的術式不同，通過隨機數字表法隨機分為頸椎前路減壓植骨融合組(ACDF組)35 例(35個節段)、人工頸椎椎間盤置換組(Bryan組)35 例(35個節段)，同時排除骨質疏松、頸椎關節強直、頸椎不穩及炎癥性疾病患者。ACDF組中男19 例，女16 例，年齡平均43.9 歲，病程平均5.4年；脊髓型12 例，神經根型18 例，混合型5 例；病變節段C3～4有6個節段，C4～5有12個節段，C5～6有14個節段，C6～7有3個節段，均為單節段病變。Bryan組中男20 例，女15 例，年齡平均44.3 歲，病程平均5.7年；脊髓型10 例，神經根型19 例，混合型6 例；病變節段：C3～4有7個節段，C4～5有11個節段，C5～6有12個節段，C6～7有5個節段，均為單節段病變。兩組間患者在年齡、性別、病程及發病類型與病變節段比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 ACDF組與Bryan組一般資料比較

1.2 手術方法 患者全身麻醉下取仰臥頭中立、頸部后伸位，肩頸部放置軟墊。C型臂X線機透視下定位并標識，經頸前路橫切口入路，入路確定與喉返神經的走行有關(C5～6以上選擇右側入路，入口位置在鎖骨上3～5橫指；C5～6以下選擇左側入路，入口位置在鎖骨上2～3橫指)。ACDF組經皮膚、皮下組織及頸闊肌逐層顯露，切開前縱韌帶，暴露病變間隙，安置椎間隙撐開器，刮除椎間盤組織，徹底減壓，髂骨骨組織植入間隙加Cage固定。Bryan組根據頸椎CT片，利用模板測試植入的人工頸椎間盤假體直徑。水平儀、角度測量器等輔助定位椎間隙基準線，安置并固定雙軌通道。術中再次確定需安置假體直徑，選用配套精準模頭，打磨上下椎體終板，使其能精密與假體凸起的外表形態吻合。拆除雙軌通道后，放置椎體撐開器適當撐開椎間隙，徹底切除上下位椎體后緣骨贅及后縱韌帶和壓迫的游離椎間盤，選擇適合直徑的Bryan椎間盤進行安裝。所有手術均由同一人主刀完成，術后即刻用外固定制動，軟質頸圍領保護2周[3]。

1.3 評估指標與療效標準 評估指標包括兩組術式所需時間、出血量及患者恢復正常生活的時間等一般情況評估，同時在術前、術后12個月進行隨訪評估。評估指標包括末次隨訪Odom′s標準評分(術后功能與癥狀無改善甚至加重者評分為差；存在明確的活動受限但主觀感覺改善評分為一般；術后產生一過性不適，但不影響正常生活與工作評分為良；無頸椎相關不適癥狀，完全可以正常生活與工作評分為優)、頸椎總活動度(range of motion，ROM)評估、日本矯形外科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)17評分、簡明健康狀況調查表(SF-36評分)及頸椎殘障功能指數(neck disability index，NDI)[4]。

2 結 果

2.1 ACDF組與Bryan組手術一般情況比較 兩組間在手術時間、出血量方面比較(P>0.05)，差異無統計學意義；Bryan組住院時間及恢復正常生活時間方面較ACDF組短(見表2)。

2.2 本研究中的所有病例均得到了12個月的隨訪，絕大多數患者在術后癥狀都得到不同程度的改善，與術前相比較(P<0.05)，差異具有統計學意義。根據Odom′s標準，ACDF組中優為23 例，良為6 例，一般為6 例；Bryan組中優為23 例，良為8 例，一般為4 例，差為2 例，分析其原因，1 例是由于術中減壓不徹底，導致根性癥狀緩解不明顯。另1 例是由于術后假體移位及發生異位骨化。在并發癥方面，ACDF組術后未發生血管損傷及喉返神經損傷等并發癥；而在Bryan組，4 例在術后出現吞咽困難及不同程度的咽部不適感，給予對癥治療后癥狀消失。

表2 ACDF組與Bryan組手術一般情況比較

2.3 頸椎ROM評估 手術后與手術前ACDF組ROM比較(P<0.05)，差異有統計學意義。Bryan組手術后與手術前比較ROM(P>0.05)，差異無統計學意義。兩組間術后ROM比較(P<0.05)，差異具有統計學意義。

表3 ACDF組與Bryan組ROM比較

2.4 ACDF組與Bryan組JOA評分比較 ACDF組手術后與手術前JOA評分比較差異顯著(t=11.96，P=0.00)；ACDF組手術后與手術前JOA評分比較差異顯著(t=12.31，P=0.01)，兩組間術后評分(P>0.05)，差異無統計學意義(見表4)。

表4 ACDF組與Bryan組JOA評分比較分)

2.5 ACDF組與Bryan組SF-36評分及NDI比較 ACDF組與Bryan組術前術后SF-36評分及NDI比較都具有顯著性差異。ACDF組與Bryan組術后12個月隨訪組間SF-36評分比較差異無統計學意義，但NDI比較中Bryan組數據更低，組間比較(P<0.05)，差異具有統計學意義(見表5)。

表5 ACDF組與Bryan組SF-36評分及NDI比較

2.6 典型病例 a)37 歲男性患者，摔傷后頸部疼痛伴雙上肢麻木5 d就診，查體C5、C6棘突旁輕度壓痛，雙上肢感覺減退，肌力3級。診斷為C5～6椎間盤突出癥。行頸前路C5～6椎間盤摘除、減壓、人工椎間盤置換術。術后1周患者頸部疼痛消除，雙上肢感覺肌力恢復正常。術后6個月復查，頸部活動基本正常，四肢感覺肌力正常。手術前后影像學資料見圖1～3。b)30 歲男性患者，頸部酸痛伴右上肢麻木10個月就診，查體C3、C4棘突旁輕度壓痛，雙上肢感覺減退，右上肢明顯，左上肢肌力4級，右上肢肌力3級。診斷：(a)C5～6椎間盤突出癥；(b)C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出癥(膨隆)。行頸前路C3～4椎間盤摘除、減壓植骨融合術。術后10 d患者頸部酸痛消除，雙上肢感覺肌力恢復正常。術后6個月復查，頸部活動基本正常，四肢感覺肌力正常。手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

ACDF作為治療脊髓型及神經根型頸椎病的經典術式，臨床上因減壓徹底、改善神經功能和解除癥狀療效顯著的優點，得到廣泛的應用[5]。經過幾十年探索，關于ACDF術后融合節段活動功能降低導致臨近節段活動代償性地增加、脊柱的功能單位功能喪失加速鄰近節段頸椎退變的弊端多有報道。另一方面，雖然ACDR克服了ACDF融合后頸椎病變節段活動度的難題，在臨床上取得較理想的療效，但正因為ACDR保留了病變節段的活動度，從而導致骨贅形成，誘發遲發性癥狀，并且ACDR有嚴格的適應證，術中減壓存在減壓不足的情況。假體松動、磨損甚至塌陷、異位骨化等并發癥勢必影響其長遠的療效[6，7]。

圖1 術前頸椎X線片示頸椎輕度退行性變

圖2 術前MRI示C5～6椎間盤向后突出，壓迫硬脊膜囊，相應平面脊髓輕度變性，頸椎輕度退行性變

圖3 術后頸椎X線片示C5～6人工椎間盤位置正常

本研究中，兩種手術方式都能取得明確的療效，治療后患者癥狀明顯緩解(P<0.05)。兩種術式在創傷、出血量等方面差異性不顯著(P>0.05)，JOA評分及SF-36評分兩者差異性不顯著(P>0.05)；而在術后12個月隨訪時ROM評估及NDI比較方面，Bryan組數據優于ACDF組，差異具有統計學意義(P<0.05)；Bryan組在Odom′s評分中因減壓不徹底及異位骨化，有2 例等級為差，ACDF組則為0 例。

圖4 術前頸椎X線片示頸椎輕度退行性改變

圖5 術前MRI示從C3～4椎間盤向后突出(中央偏右)并脊髓變性；C4～5，C5～6，C6～7椎間盤膨隆，頸椎輕度退行性變

圖6 術后頸椎X線片示C3～4內固定物位置正常

綜上所述，兩種手術方式都能取得良好的療效，治療后患者癥狀明顯緩解。Bryan人工頸椎椎間盤置換術保留病變節段的活動度，在減少頸椎臨近節段退變上優于頸椎前路減壓植骨融合術，早中期療效優于ACDF[8]。但Bryan人工頸椎椎間盤置換術有嚴格的適應證，存在減壓不足的情況，假體松動、磨損甚至塌陷及異位骨化等并發癥勢必影響其長遠的療效[9]，文獻亦有報道其遠期療效不如頸椎前路減壓植骨融合術[10]，因此臨床上可根據具體情況選擇。

參考文獻：

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