老年直腸癌患者行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的近遠期療效比較

黃喆 劉放

老年直腸癌患者行腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的近遠期療效比較

黃喆 劉放

目的比較腹腔鏡根治術和傳統開腹根治術對老年直腸癌患者的近遠期療效。方法回顧性分析200例老年直腸癌患者的臨床資料，比較腹腔鏡根治術與傳統開腹手術對直腸癌的近遠期療效。結果2組患者經治療后，腹腔鏡組患者的近遠期療效與傳統開腹手術相當，但在手術切口、術中出血量以及術后排氣時間方面，明顯優于開腹組（P均＜0.01）。結論腹腔鏡根治術與傳統開腹手術的近遠期療效相當，但創傷更小，值得在臨床進一步研究。

腹腔鏡根治術；開腹根治術；療效；老年人

隨著人們生活水平不斷提高及飲食結構的改變，直腸癌的發病率呈逐年上升的趨勢［1］。隨著腹腔鏡在臨床上的推廣，腹腔鏡手術在治療結腸癌方面，取得了令人欣慰的成績，其臨床療效被大家廣泛認可，但其能否清掃淋巴結以及獲得足夠陰性切緣仍存在爭論。同時由于腹腔鏡在臨床大規模應用的時間較短，缺少大樣本遠期療效評價。本研究回顧性分析自2002年2月至2008年7月于我院行手術治療的200例老年直腸癌根治術患者的臨床資料，以探討腹腔鏡與開腹直腸癌根治術的近遠期療效的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 共入選病例200例，根據手術方式分為腹腔鏡組80例，其中男44例，女36例，年齡61～78歲，平均（65.00±12.51）歲；開腹組120例，其中男68例，女52例，年齡60～77歲，平均（69.00±11.98）歲。在開腹組患者中包括5例中轉開腹手術（嚴重粘連2例，巨大腫瘤1例，術中出血1例，器械原因1例），中轉開腹率為5.9%（5／85）。

1.2 手術原則 2組患者在手術過程中嚴格遵守腫瘤根治原則，在腫瘤的遠端保證至少2 cm安全切緣，淋巴結的清掃參照TME標準進行操作，若在腹腔鏡手術過程中存在腫瘤無法完全切除或安全切緣無法保證的情況下，則行中轉開腹手術。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效指標：近期療效主要包括手術時間、手術切口長度以及失血量等，同時測量術后標本上下緣長度，清掃淋巴結數目，手術過程中以及手術后并發癥發生率。

1.3.2 遠期療效指標：遠期療效評價采用電話、郵件以及門診復查等方式進行，我們共隨訪226例患者，失訪26例，其中腹腔鏡組10例，開腹組16例，隨訪率為88.5%；隨訪觀察指標包括：生存率、局部復發率、遠處復發率等。生存率的定義為，經過上述治療后，生存3年或5年以上的比例。局部復發的定義為，在盆腔內發現腫瘤在此生長，包括盆腔淋巴結、盆腔腹膜、瘤床、引流部位以及吻合口。遠處復發定義為，在盆腔以外的地方發現腫瘤的存在［2］。

1.4 統計學分析 所有數據由專人錄入電腦，使用SPSS 17.0軟件分析，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，生存率、復發率和轉移率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 2組患者一般資料詳見表1，2組患者在性別、年齡、癌變部位、TNM分期以及手術方面無明顯差異，具有可比性。

2.2 手術及標本情況比較 腹腔鏡組在切口長度、術中出血量以及術后排氣時間方面，明顯優于開腹組（P＜0.01），但在手術時間、標本上下切像及淋巴結清掃數目方面2組間無明顯差異（P＞0.05）。見表2。2組患者在術中和術后并發癥方面，無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組手術及標本情況的比較

表3 術中和術后并發癥的比較（n）

2.3 遠期療效評價 2組患者在局部復發和遠處轉移方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。2組中不同TNM分期和腫瘤部位直腸癌患者生存率和無瘤生存率的比較，無統計學差異（P＞0.05）。見表5。

表4 局部復發和遠處轉移情況比較（n）

表5 不同TNM分期和腫瘤部位直腸癌患者生存率和無瘤生存率的比較（%）

3 討論

目前對于腹腔鏡手術治療直腸癌，主要存在2個焦點：其一為近期療效以及安全性問題；其二為手術的遠期療效問題（主要包括局部復發率、無瘤生存率以及長期生存率）。因此在2011年的NCCN指南中，并未將腹腔鏡治療結腸癌作為常規治療，而是建議用于臨床研究。

3.1 腹腔鏡治療結腸癌近期療效 腹腔鏡作為微創手術的一種，與傳統開腹手術相比，具有創傷小、術中出血量少、術后恢復快等優勢［3］。在本次研究中，同樣發現腹腔鏡手術與傳統手術相比，具有相當優勢。在腫瘤外科治療方面，需要首先做到無瘤原則，本研究通過比較手術癌腫上下緣長度，發現2種手術方式無明顯差異，說明腹腔鏡手術與傳統開腹手術可以達到相同的無瘤原則。在清除淋巴結個數方面，兩者也沒有差異。既往有研究認為腹腔鏡手術操作復雜，手術時間要比傳統手術長許多，但本次研究中腹腔鏡手術時間與傳統開腹手術無明顯差異，提示隨著腹腔鏡在臨床上的普及，以及術者操作手法的熟練，手術時間逐漸縮短。由于腹腔鏡手術的創傷小，因此在手術切口長度、術中出血量以及術后排氣時間方面，明顯少于傳統開腹手術。但在術中和術后并發癥方面，兩者無明顯差異，這可能與當前手術成熟度不斷提高以及術后抗生素規范使用有較大關系。

3.2 腹腔鏡治療結腸癌遠期療效 在Faerden等［4］的研究中，直腸癌TME手術的局部復發率應當＜10%。Park等［5］和Dulucq等［6］報道腹腔鏡手術治療直腸癌的局部復發率分別為6.8%和6.1%，這與CLASICC研究結果相似［7］。本研究發現，2組患者局部復發率和遠處轉移率無明顯差異，在肝、肺以及腹腔器官的轉移率也相當，提示腹腔鏡手術并沒有增加局部復發的風險。

在生存率方面，CLASICC研究結果為，腹腔鏡根治術的5年生存率及無瘤生存率依次為60.3%、53.2%，而開腹手術略低為52.9%、52.1%。在本次研究中，2組患者的5年生存率和5年無瘤生存率無明顯差異。按照腫瘤分期和不同部位分組后，2種術式的生存率和無瘤生存率亦不具有統計學差異［7］。但Law等［8］研究發現，腹腔鏡直腸癌手術的患者5年生存率要高于開腹手術者。因為在腹腔鏡下，腹腔內解剖結構更加容易辨認，手術效果能達到更好的TME標準，同時在手術過程中，對腸道腫瘤擠壓輕，術后對患者免疫功能影響小，這些因素可以有效減少腫瘤細胞在盆腔的殘留和轉移。

總結本次研究體會如下：（1）術者應當具有豐富的開腹經驗，這有助于在腹腔鏡手術過程中處理鏡下難點、疑點；（2）術前應有詳細的影像學檢測，嚴格掌握腹腔鏡手術適應證；（3）診療過程中要遵循指南，理論聯系實際，做到嚴格、安全、規范、有序的進行術前、術中和術后診療。

綜上所述，腹腔鏡的直腸癌根治術對老年患者是安全有效的，不但可以達到與傳統開腹手術相同的近遠期療效，同時可以使患者得到額外收益。但本研究局限于單中心、非隨機的臨床試驗，證據級別低，因此有必要開展更大樣本、多中心的隨機對照試驗，來進一步證實腹腔鏡直腸癌手術的有效性和安全性。

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［3］ 錢燕，于仁，葛恒發，等.開腹與腹腔鏡結直腸癌根治術在老年患者中的對比應用研究［J］.山西醫藥雜志：上半月，2013，42（1）：68?70.

［4］ Faerden AE，Naimy N，Wiik P，et al.Total mesorectal excision for rectal cancer：difference in outcome for low and high rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（12）：2224?2231.

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［14］Shah W，Yan X，Jing L，et al.A reversed CD4／CD8 ratio tumor?infiltrating lymphocytes and a high percentage of CD4（＋）FOXP3（＋）regulatory T cells are significantly associated with clinical outcome in squamous cell carcinoma of the cervix［J］.Cell Mol Immunol，2011，8（1）：59?66.

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（收稿日期：2013?12?30）

Comparison of short?and long?term outcomes of laparoscopic w ith open radical resection for elderly patientsw ith recal cancer

HUANG Zhe，LIU Fang．Department of Large Intestine，the Tumor Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110042，China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of laparoscopic radical resection and traditional open surgery for elderly patientswith recal cancer.M ethodsThe data of 200 elderly patients with recal cancer were retrospectively analyzed，and the clinical indicators were observed.The short?and long?term outcomes were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in short?and long?term outcomes between laparoscopic and tradi?tional open surgery.But the indexes of laparoscopic surgery group，such as the surgical incision，intraoperative bleeding volume，postoperative recovery time were better than those in traditional open surgery group（P＜0.01）.ConclusionsLaparoscopic surgery shows similar efficacy with traditional open surgery for elderly patients with recal cancer，with less trauma，which isworth of further research.

laparoscopic radical resection；radical operation；efficacy；aged

R 735.37

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.010

2013?11?26）

110042遼寧省沈陽市，遼寧省腫瘤醫院大腸科