網格狀坐標定位器在四肢內固定物取出術中的應用研究

蔡源源，牛文利，夏元，孟明柱，李新慶*

(1.常州市第二人民醫院整形美容科，江蘇 常州 213004；2.常州市第二人民醫院創傷骨科，江蘇 常州 213004)

螺釘和鋼絲內固定物是四肢骨折后常用的內固定材料，在骨折愈合后需要將其取出，但是與鋼板上螺釘不同，單個的內固定物位置和層次無規律可循。傳統手術方式是在C型臂下，逐層切開分離，反復確定內固定物位置，進入螺釘所在位置或者鋼絲打結處，完成取出內固定物手術。而我們利用C型臂和網格狀坐標體外定位器在體外對內固定物進行體表精確定位后再進行手術取出。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年12月至2013年1月行骨折內固定取出患者54 例，男32 例，女22 例；年齡18～76 歲；內固定時間6～12個月24 例，12～24個月30 例。其中螺釘內固定物30 例，鋼絲內固定物24 例，移動式C型臂系統和網格狀坐標定位器(自行研制)。

1.2 定位方法和分組方式 網格狀定位器主要由52根相互交叉的直徑0.5 mm的圓柱形鐵絲編織成正方形網格而形成的。橫軸方向26根鐵絲，每根鐵絲相距1 cm，分別在鐵絲上黏連鉛字A～Z這26個英文大寫字母；縱軸方向26根鐵絲，每根鐵絲也相距1 cm，在鐵絲上黏連鉛字1～26這26個阿拉伯數字。使用時，將本定位器貼合于欲取出的內固定所在區域皮膚上，X線垂直于皮膚照射，這樣組成的鐵絲網及其鉛字與體內內固定都將被顯影在同一張影像上。讀出內固定所在的坐標點(見圖1～2)，在網格狀坐標定位器下的皮膚上予以標記筆標記。

圖1 C臂機下網格狀坐標定位器定位鋼絲和螺釘的位置

54個患者隨機編為三組，分別為在網格定位器下X線定位的X線網格組(n=18)，傳統的使用X線定位的X線無網格組(n=18)，無網格定位器也無X線的無定位組(n=18)。因為每個患者的螺釘或鋼絲數均不同，為了更好評價各組指標差異，我們將涉及手術切口的評價指標如手術時間、切口長度、出血量按螺釘數或者鋼絲數平均。

1.3 手術方式 所有手術均由一位操作熟練的醫生主刀完成。手術術前半小時應用抗生素預防感染。應用臂叢或者連續硬膜外麻醉。常規消毒鋪巾。根據所標記的螺釘鋼絲所在點，在與皮膚垂直的方向刺入針尖至針尖抵抗處，注射0.1～0.3 mL美蘭，用于標記螺釘或鋼絲的深度，并保留針頭進行皮內定位。手術刀垂直切開標記處皮膚約0.5～1 cm長，暴露切口，分離皮下組織至美蘭處，同時根據針尖的位置進行再次定位，找到并取出其下內固定物。

圖2根據網格狀坐標定位器指示的位置標記出螺釘的位置

1.4 術后處理 術后常規復查X線片，在醫生指導下進行肢體康復訓練，術后10～14 d拆線。

2 結 果

術后隨訪3～12個月，平均為6個月?；颊呤中g切口均一期愈合，未發生再骨折、周圍神經及大血管損傷、感染等。X線網格組的輻射強度(14±4)mAS和X線無網格組的輻射強度(70±9)mAS相比，差異有統計學意義(P<0.05)。X線網格組的按螺釘數或者鋼絲數平均手術時間(3.1±0.5) min、切口長度(0.8±0.2) cm、出血量(3.3±0.6) mL；X線無網格組手術時間(6.4±0.7) min、切口長度(1.5±0.5) cm、出血量(6.1±1.2) mL；無定位組手術時間(8.5±1.2) min、切口長度(2.5±0.9) cm、出血量(8.4±1.1) mL，各組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1 目前體外定位現狀 目前的體外定位方法有CT和計算機輔助導航系統、X線定位、B超定位、關節鏡下定位、模板鋼板定位和定位尺定位等。各個定位方法各有利弊。CT和計算機輔助導航系統[1]等先進的輔助定位手段可以做到精確定位，但是這些定位手段因設備代價昂貴而難以普及。C型臂下定位雖然應用廣泛，實用性強，但是往往需要多次拍攝，輻射量較大并且定位精確度受術者的經驗影響較大。B超定位[2]優點是無放射性污染，實時判斷內固定位置，缺點是需要專業人員操作。關節鏡下定位[3]取出內固定物優點是操作精細，缺點是代價較高，無法廣泛開展。徐昕等[4]使用模板鋼板在體外比照定位螺釘所在位置，可以解決一部分鋼板及螺釘的定位問題，但是因為鋼板的型號多樣，需要準備多種鋼板模板，從而限制了使用。鄧永岱等[5]使用自制的鏤空的直鋼尺可以解決一部分鋼板螺釘處定位問題，但是對于位置不在同一直線上的螺釘和鋼絲等就定位不準或無法定位，實用性不強。

傳統內固定取出手術是先根據術前拍片確定內固定物位置，自原有手術切口進入，逐層分離，找到內固定物。但是，由于受傷后軟組織的腫脹、骨折斷端的錯位、切口設計的偏差等原因，使得內固定物暴露不清，造成患者二次組織損傷大，X線照射劑量高，住院時間和醫療費用等增加。因此我們需要使用經濟方便的定位技術來減輕手術對組織的損傷，減小對患者的放射劑量，減少手術并發癥的發生。

3.2 網格狀坐標定位器的設計理念 網格狀定位器應用經緯坐標原理，理論上，網狀定位器網上的任意點都有唯一坐標，可以定位任意形狀鋼絲或螺釘的位置，增加定位的精確度。

讀數方式：網格狀定位器的兩條軸分別用英文字母和阿拉伯數字標記，讀數時可使用坐標讀法，即規定A→Z為縱軸正向，1→26為橫軸正向，再將每格平均分成10小格來讀出估計值，讀數時縱軸橫軸都要加上約讀的數，如(A+0.3，1+0.2)。然后使用標記筆進行體表標記。約讀的誤差會造成最終位置的判斷的偏差，而如果減小兩條軸之間的間距雖然可以減小約讀的偏差卻又有可能引起對其下內固定物的遮擋，所以針對不同規格的內固定物應該使用不同間距的定位器，還需要在這方面繼續完善實驗。并且，要注意定位器密切貼合定位部位，并且保證X線垂直皮膚進行拍攝，最大減小定位誤差。

對于螺釘或者鋼絲這樣不規則的內固定物，知道它們的深度后更方便尋找位置。所以我們使用注射美蘭的方式來確定尋找的方向，所要注意的是美蘭的注射量不可過大，并且注射后盡快手術，以免擴散開反而影響位置的判斷。

網格狀坐標定位器是在X線下定位內固定物的新型定位器，所以仍舊具有難以避免的X線的輻射污染，同時也沒有計算機輔助導航精確和即時，并且也不能精確判斷內固定的深度。但是作為一種輔助定位手段，其具有減輕對患者的手術創傷、手術時間短、降低輻射污染的優點，基層單位可考慮使用。

參考文獻：

[1]Ewers R，Schicho K，Undt G，etal.Basic research and 12 years of clinical experience in computer-assisted navigation technology：A review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2005，34(1)：1-8.

[2]冉琳，王姝，彭勤中，等.超聲定位下骨內同定物取出術的臨床應用[J].中國超聲醫學雜志，2008，24(9)：88.

[3]楊華清，張衛國，徐昕，等.關節鏡下內固定鋼板取出[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(1)：78-79.

[4]徐昕，張衛國，董耘，等.微創模板法內固定鋼板取出術[J].中華骨科雜志，2008，28(3)：244.

[5]鄧永岱，牟宇科，張玉華，等.體外定位器聯合套筒式組織導向分離器在四肢內固定物取出手術中的臨床應用[J].湖南中醫藥大學學報雜志，2009，29(9)：48.