可吸收螺釘內固定治療髖關節后脫位合并股骨頭骨折

涂應兵，楊德菊，李志華，汪波，高泓一

(華中科技大學同濟醫學院附屬孝感醫院骨Ⅱ科，湖北 孝感 432000)

髖關節后脫位往往是高能量損傷的結果[1]，Thompson-Epstein Ⅴ型即髖關節后脫位合并股骨頭骨折，治療不及時會發生股骨頭缺血性壞死、創傷性關節炎等并發癥。股骨頭骨折固定方式有沉頭拉力螺釘、Herbert螺釘及可吸收生物螺釘，筆者自2009年10月至2013年1月采用手法復位加切開復位可吸收螺釘內固定術治療15 例Ⅴ型髖關節后脫位患者，療效滿意，現總結臨床經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15 例，其中男9 例，女6 例；年齡22～45 歲，平均42 歲。交通傷7 例，墜落傷6 例，運動傷2 例。其中2 例合并腦外傷，2 例合并胸部外傷，1 例合并腹部外傷。所有患者入院時行骨盆前后位X線片和CT平掃，明確髖關節脫位的方向及是否合并骨折(股骨頭、股骨頸或髖臼)。根據Thompson-Epstein分型，入選病例均為Ⅴ型髖關節后脫位，即髖關節后脫位合并股骨頭骨折。股骨頭骨折按Pipkin分類，Ⅰ型7 例，Ⅱ型6 例，Ⅳ型2 例。本組所有患者入院即刻在全麻下行手法牽引復位，均在傷后6 h內，全身情況穩定后行手術治療，股骨頭骨折予可吸收螺釘內固定。手術時間：傷后1～7 d，平均5 d。除1 例伴坐骨神經損傷患者行后側入路外，其余14 例均行前側入路。

1.2 治療方法及步驟

1.2.1 牽引復位術 入院即刻在靜脈全麻下行髖關節后脫位手法復位術，采用Allis手法，患者仰臥位，兩助手在患者兩側向下按壓髂嵴前部固定骨盆，同時在大腿根部內側向外推擠，術者屈曲患者髖、膝關節使軟組織松弛，持續縱向牽引大腿并內收內旋髖關節，牽引下輕柔旋轉患肢使髖關節復位，感覺到哐當一聲，即提示復位成功。無論采用何種復位方法，后脫位復位后均應滿足伸髖外旋時膝關節可搭于健側腿上，此標準是確定髖關節是否復位的標志。

1.2.2 骨牽引 手法復位成功后行患肢股骨髁上或脛骨結節骨牽引術，重量為自身體重的1/9～1/7。

1.2.3 切開復位內固定術 完善術前檢查，待患者全身情況稍穩定后在連續硬脊膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉下手術。手術入路：a)前內側入路，從髂嵴前半部至髂前上棘作一略斜行切口，再自髂前上棘垂直向遠端延伸8～10 cm，指向髕骨的外側面方向。切口利用了兩個神經間平面[2]：淺層平面位于縫匠肌(股神經支配)和闊筋膜張肌(臀上神經支配)之間；深層平面位于股直肌(股神經支配)和臀中肌(臀上神經支配)之間，股外側皮神經緊鄰肌間隙穿出深筋膜，予以保護，避免損傷。b)后側入路(髖關節后外側入路)，縱行分開臀大肌纖維，切斷梨狀肌等短外旋肌群在股骨大轉子止點。顯露并復位股骨頭骨折后鉆孔、攻絲，予2枚可吸收螺釘或可吸收棒垂直骨折線固定，并埋頭。術中活動髖關節無障礙，骨折無松動，透視見復位內固定滿意后修復關節囊、短外旋肌群。

1.2.4 術后處理 術后繼續行股骨髁上或脛骨結節骨牽引，減輕股骨頭受壓，在床上行股四頭肌及踝關節功能鍛煉。預防感染、消腫治療，注射低分子肝素鈣預防血栓，術前有坐骨神經損傷癥狀者同時行營養神經治療，8～12周免負重，骨折愈合后完全負重行走。

1.3 術后隨訪 前3個月每月復查1次，3個月后每3個月復查一次。行髖關節正側位X線片及CT平掃，觀察骨折愈合情況、髖關節功能及行走功能恢復情況。依Thompson-Epstein[3]的臨床和影像學評定標準對所有患髖進行功能評定，優：無痛及跛行，關節活動度基本正常，X線示股骨頭和髖臼恢復正常的同心圓關系，臼窩光滑、無骨贅形成及軟組織鈣化；良：無痛或偶痛，輕度跛行，髖關節活動度為健側的75%X線示股骨頭和髖臼恢復正常的同心圓關系，輕度骨贅形成、關節間隙狹窄等創傷性骨關節炎改變，輕微的關節囊鈣化；可：常痛但不嚴重，跛行，髖關節活動中度受限，X線片示股骨頭和髖臼恢復正常的中心同心圓關系，中度骨贅形成、關節間隙狹窄、軟組織鈣化、軟骨下骨塌陷及股骨頭的斑點狀改變；差，常痛需服止痛藥，明顯破行，髖關節活動度明顯受限，X線片示關節間隙明顯狹窄，股骨頭和髖臼密度增高，軟骨下骨囊性變、股骨頭變形，嚴重的骨贅形成及髖臼硬化。

2 結 果

15 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～24個月，平均18個月。14 例獲骨性愈合，未出現斷釘、髖關節感染、股骨頭壞死及明顯創傷性關節炎等并發癥。1 例(Pipkin Ⅳ型)術后骨折愈合不佳并出現股骨頭壞死塌陷，關節功能差，患髖疼痛進行性加重，行全髖置換術。髖關節功能依據Thompson-Epstein評定標準，優6 例，良6 例，可2 例，差1 例，優良率80%。

3 討 論

3.1 損傷機制 髖關節后脫位伴股骨頭骨折相對少見，典型的損傷機制為沿股骨傳遞的縱向暴力作用于屈曲的髖關節上，脫位過程中屈曲的髖關節撞擊髖臼后壁產生的剪力損傷所致。Stannard等指出，股骨頭骨折脫位的良好預后需要行早期復位、早期穩定、解剖復位、堅強內固定以及應用前方入路，后方入路骨壞死概率增加3.2倍[4]。

3.2 臨床及影像學診斷 髖關節后脫位合并股骨頭骨折常伴有其他臟器的損傷，其中以胸、腹部臟器和顱腦損傷最為常見，若不仔細檢查，髖關節后脫位容易因處理危及生命的頭、胸、腹部損傷而漏診。髖關節后脫位時，下肢多處于屈曲、內收、內旋位，關節的任何運動均可引起劇烈疼痛，以伸髖外展時最為明顯，伴下肢短縮。若伴坐骨神經損傷，則出現足趾運動、感覺障礙。輔助檢查首選骨盆前后位X線片，通常能明確髖關節脫位。正常時股骨頭應位于骨性髖臼中央，形似牛眼，髖臼前緣與股骨頭距離大于0.5 cm即提示存在髖關節半脫位，脫位在骨盆前后位X線片上特征性地表現為股骨頭與髖臼頂的匹配性消失，與健側相比后脫位最常見表現為患側股骨頭縮小，并與髖臼頂部重疊。股骨頭骨折的診斷相對困難些，為分清髖臼的碎骨塊和股骨頭骨折塊，髖關節CT檢查是非常必要的[5]。CT檢查對于股骨頭骨折、股骨頭塌陷、髖臼骨折、髖關節內小碎塊、頭臼不對稱等具有較高的敏感性，CT三維圖像還能清楚地顯示骨折的部位、大小、移位情況及骨折線走向，對骨折分型、手術指證、手術方案的制定等具有重要的指導意義。

3.3 復位時機 股骨頭的血運主要由旋股內側動脈和旋股外側動脈在股骨頸基底部關節囊外組成的動脈環與走行于股骨頭圓韌帶內的小凹動脈供應。髖關節后脫位合并股骨頭骨折時，必定有股骨頭圓韌帶及關節囊部分損傷，關節盂與肌肉也常發生損傷，股骨頭的供血血管有不同程度的損傷，脫位的股骨頭對股骨頭供血血管的進一步牽拉及壓迫，可導致血管痙攣變細，甚至形成血栓，血供進一步減少或喪失。髖關節后脫位合并股骨頭骨折，因其血供的特殊性而易發生股骨頭壞死，故應盡早明確診斷，并在受傷后6 h內行急診手法復位，股骨頭骨折盡早手術治療，以減少晚期股骨頭缺血性壞死和創傷性關節炎的可能。

復位時術者均應施加持續的牽引力，而不是短促急迫的暴力，短促的暴力牽引可造成股骨頭軟骨關節面損傷甚至骨折，通過持續牽引及輕柔的手法力求在復位同時盡可能減少副損傷。閉合復位只可嘗試1次或2次，一旦失敗應盡快切開復位，以防對股骨頭的進一步損傷。髖關節脫位后復位的方法有多種，常用的有Stimson重力復位法、Allis手法復位法、Bigelow手法復位及East Baltimore提拉復位。Allis手法適用于合并其他損傷、搬動不便者，尤其胸腹部損傷患者更適合Allis法，該法簡單，操作方便。本組病例全部采用Allis手法，全麻成功后平均復位時間1～2 min。為防止再脫位及骨折移位加大，復位后行股骨髁上或脛骨結節骨牽引，減輕疼痛。

3.4 手術入路 髖關節后脫位合并股骨頭骨折是切開復位內固定的指證，手法復位成功后若全身情況允許，則應盡早手術。對于手術入路選擇，有前側入路和后側入路兩種，后側入路的指證包括難復性髖關節后脫位、脫位合并移位明顯的髖臼后壁骨折及復位后坐骨神經損傷者，其余均行前側入路。本組14 例采用前側入路，1 例采用后側入路。髖關節后脫位合并股骨頭骨折以PipkinⅠ、Ⅱ型居多，骨折多位于股骨頭前內下部，采用前側入路操作方便，顯露充分，屈髖外旋位，在無需使髖關節再次脫位的情況下即可顯露股骨頭骨折線，直視下復位骨折并垂直骨折線固定。術中要盡可能保留附于骨折塊上的任何軟組織，包括股骨頭圓韌帶，以避免損傷骨折塊的血供，減少骨折塊缺血壞死的可能。無論那一種固定方式都要保證關節面的平滑，螺釘必須置于關節軟骨面以下。本組1 例Pipkin Ⅳ合并坐骨神經損傷患者行后側入路，因復位后股骨頭骨折塊嵌入關節腔內，14 h后經后側入路再次脫位髖關節，行股骨頭骨折切開復位內固定術，術后半年坐骨神經功能恢復。其余14 例均行前側入路，髖關節功能恢復可。

3.5 內固定物選擇 本組采用可吸收骨折內固定材料，由國產聚-DL-乳酸材料制成，拉伸強度大于等于40 MPa，彎曲強度大于等于80 MPa。可吸收螺釘具有一定拉伸及彎曲強度，植入體內后2 h產生縱向收縮及徑向膨脹[6]，對骨折部位有自動加壓作用，使固定更牢固，且可避免對關節內軟骨摩擦造成的損傷。可吸收螺釘在體內強度可維持6個月以上，能有效固定至骨折愈合，組織相容性好，其彎曲和剪切強度逐漸失去的同時，應力逐漸轉移到愈合骨組織上，從而減少骨質疏松危險，提供骨質愈合必須的微小運動的空間，有利于骨質愈合。可吸收螺釘植入體內通常12～18個月內完全降解吸收，在體內最終代謝成二氧化碳和水排出體外，對骨組織生長無不良影響，無金屬內固定物留在體內的后顧之憂。與金屬內固定物相比，可吸收螺釘治療關節內骨折彈性模量與骨組織相似[7]，屬彈性固定，有利于骨折的愈合。可吸收螺釘內固定后患者行放射性影像學檢查不干擾其圖像真實性及清晰度，無金屬刺激和腐蝕作用。可吸收螺釘無磁性干擾，更適合骨折術后的MRI檢查，同時可免除乘飛機帶來的安檢困擾。本組病例采用的可吸收螺釘直徑為4 mm，較大的骨折塊一般用2枚可吸收螺釘防止骨折塊旋轉，骨折片較小時一般擰入1枚可吸收螺釘予以固定，螺釘頭部須埋入關節軟骨面以下。由于髖部的特殊解剖和血供，應用可吸收螺釘治療股骨頭骨折免去二次手術對髖關節周圍血運的影響，理論上可降低股骨頭缺血壞死、異位骨化的發生概率。

3.6 康復及功能鍛煉 髖關節作為人體主要負重關節，且為人體活動量最大關節之一，良好的關節穩定性及活動性至關重要，而這一切是建立在關節面完整的基礎之上。術中應盡可能的保留骨塊，解剖復位固定，恢復關節面的完整性，而不是摘除骨塊，即使該骨塊不屬于負重區，否則將改變關節的力學結構及應力分布，增加創傷性關節炎的發生概率。由于股骨頭血供的特殊性，手術后股骨頭骨折愈合較慢，尤其是復雜的骨折，關節軟骨長期不能得到充足的營養，故在治療期間應早期使用CPM機進行關節被動運動及非負重活動，以促進關節軟骨的營養代謝，減輕或避免遠期創傷性關節炎的發生。術后拔除引流管即可以足趾踮地行走，此方式可使髖關節承受最小的壓力，并維持10～12周，待完全負重后可以開始增強髖關節肌力的治療。治療的目標是恢復髖關節的運動并增強髖周肌群肌力，特別注重髖外展肌力的恢復，肌力恢復后即開始本體感覺與協調性的訓練，有利于最大限度地恢復患髖功能。

綜上所述，髖關節后脫位合并股骨頭骨折應早期明確診斷、早期閉合復位、盡早手術，經前側入路復位骨折，采用可吸收螺釘加壓內固定能獲得比較滿意的療效，同時應優先處理危機生命的頭、胸、腹部損傷。

參考文獻：

[1]裴國獻.洛克伍德-格林成人骨折[M].第6版.北京：人民軍醫出版社，2009：1414.

[2]邱貴興.骨科手術圖譜入路與解剖[M].福州：福建科學技術出版社，2007：362-375.

[3]Thompson VP，Epstein HC.Traumatic dislocation of the hip；a survey of two hundred and four cases covering a period of twenty-one yeas[J].J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(3)：746-778.

[4]王巖.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京：人民軍醫出版社，2009：2583.

[5]劉志強，李延明，董軍政，等.Pipkin骨折16 例臨床治療報道[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(7)：660-661.

[6]周炳榮，徐耀增，謝海明，等.聚-DL-乳酸可吸收螺釘應用于Pipkin骨折13 例：中長期安全性隨訪[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，47(13)：9377-9380.

[7]鄭明偉，譚響，魏文東，等.可吸收螺釘內固定在治療股骨頭骨折中的臨床應用[J].實用骨科雜志，2012，18(8)：739-740.