三種方法治療脛骨遠端骨折的療效分析

王泉，劉斌，尚紅濤，王立濤，劉玉民，董桂賢，孫建華

(哈勵遜國際和平醫院骨一科，河北 衡水 053000)

脛骨遠端骨折是臨床上常見的骨折之一。骨折往往造成小腿遠端軟組織條件較差，常用手術方法有采用微創經皮鋼板置入(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技術聯合鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)、外固定架、切開復位普通鋼板內固定。3種手術方法各有優缺點。筆者對2006年6月至2012年4月90 例脛骨遠端骨折患者進行回顧性分析比較，隨訪比較治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90 例患者根據手術方式不同分為3組。A組患者45 例采用MIPPO技術聯合LCP，男28 例，女17 例；年齡21～70 歲，平均45.3 歲；AO分型，A1型11 例，A2型7 例，A3型9 例，B1型9 例，B2型6 例，C1型3 例。B組患者22 例采用外固定架，男14 例，女8 例；年齡25～65 歲，平均44.2 歲；AO分型：A3型8 例，B1型3 例，B2型1 例，B3型4 例，C1型3 例，C2型1 例，C3型2 例。C組患者23 例采用切開復位普通鋼板內固定，男12 例，女11 例；年齡24～63 歲，平均44.6 歲；AO分型，A1型9 例，A2型7 例，A3型2 例，B1型3 例，B2型1 例，C1型1 例。3組患者年齡、性別、骨折分型及程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 采用閉合復位的方法，術前牽引有助于形成并維持小腿的力線及正常的長度，使骨折達到早期的“預復位”[1]，術中復位鉗復位、C型臂X線機引導下的手法牽引、頂擠等手法間接復位[2]，不強求解剖復位。根據患者小腿皮膚情況決定LCP放置位置。自內踝處或小腿遠端前側切口，用骨膜剝離器在骨膜與深筋膜之間作鈍性剝離，選用長度適合的LCP，鋼板置骨膜外，遠近端分別用3～4枚鎖定螺釘與鋼板固定，中央骨折段釘孔曠置。

1.2.2 B組 脛骨遠端骨折首先于內踝與跟骨結節連線中點處及第1跖骨處打入2枚固定螺釘采用超關節單臂外固定架，或于骨折遠斷端打入2枚克氏針采用半環形外固定架，整復骨折，必要時可行切開復位，C型臂X線機透視骨折對位對線滿意后，克氏針臨時固定，調整單臂或環形外固定架位置，安裝外固定架。

1.2.3 C組 以骨折線為中心行手術切口，剝離骨膜后，顯露骨折斷端，直視下復位骨折，以鋼板螺釘固定后，關閉傷口。

1.3 療效評定指標 術后隨訪時觀察患肢外觀，測量踝關節活動。拍攝X線片觀察骨折復位、再移位及愈合情況。根據Johner-Wruch標準[3]評定，優：無神經血管障礙、無畸形疼痛，關節活動正常；良：無骨不連，無神經血管障礙，無畸形，偶有疼痛，步態正常；可：無骨不連，輕微神經血管障礙，輕度內外翻畸形，偶爾疼痛、步態正常；差：有骨不連、重度神經障礙、明顯畸形、重度疼痛、明顯跛行。優為3分，良為2分，中為1分，差為0分。

基金項目：2012年衡水市科學研究與發展計劃項目(12013A)

2 結 果

2.1 3組患者療效評定 對于踝關節功能的恢復，采用MIPPO技術聯合LCP組關節功能恢復的優良率高于另外2組，MIPPO技術聯合LCP組與外固定架組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，MIPPO技術聯合LCP組與切開復位普通鋼板內固定組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。3組患者經1～2年隨訪，各組患者療效見表1。

表1 3組患者療效評定

2.2 3組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較 采用MIPPO技術聯合LCP組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間均低于另外2組，MIPPO技術聯合LCP組與外固定架組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，MIPPO技術聯合LCP組與切開復位普通鋼板內固定組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較見表2。

表23組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間比較

2.3 3組患者術后并發癥比較 采用MIPPO技術聯合LCP組術后并發癥低于另外2組，MIPPO技術聯合LCP組與外固定架組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，MIPPO技術聯合LCP組與切開復位普通鋼板內固定組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。各組患者術后并發癥情況見表3。

表3 3組患者術后并發癥比較

3 討 論

脛腓骨骨折約占全身骨折的13.7%[4]，干骺端骨折又是臨床上常見的脛腓骨骨折部位。牽引或石膏固定等保守治療方法治療時間較長，骨折復位差，對關節功能影響較大，目前臨床上對能夠耐受手術的患者均采用手術治療。干骺端骨折臨近關節，常合并關節內骨折，限制了髓內固定系統的應用[5]，因此臨床上常面臨無法堅強固定，術后固定失效、骨折移位等問題。臨床上采用MIPPO技術聯合LCP、外固定架、切開復位普通鋼板內固定3種手術方法治療脛骨遠端骨折。

術后療效：對于踝關節功能的恢復，采用MIPPO技術聯合LCP組關節功能恢復的優良率要高于另外2組，外固定架組關節功能恢復最差，兩組比較具有統計學意義。切開復位普通鋼板內固定組因內固定強度有限，術后往往輔助石膏托外固定，限制了早期的關節功能鍛煉；外固定架影響關節功能活動，造成關節僵硬。LCP對骨折固定牢靠，術后不需石膏制動，可以早期進行踝關節功能鍛練，最大程度的保留了關節功能。

手術時間及術中出血量：采用MIPPO技術聯合LCP組在3組中手術時間最短，術中出血量最少，與外固定架組比較，差異無統計學意義，與切開復位普通鋼板內固定組比較，差異有統計學意義。切開復位普通鋼板內固定組手術切口大，術中剝離范圍廣，手術時間長，術中出血量多。MIPPO技術創傷小，LCP鋼板不需塑形，操作簡單，可以縮短手術時間，減少術中出血量。

骨折愈合時間：采用MIPPO技術聯合LCP組在3組中骨折愈合時間最短，與其他2組比較，差異有統計學意義，切開復位普通鋼板內固定組骨折愈合時間最長。外固定架因固定強度差，骨折斷端不穩定，影響骨折愈合時間。切開復位普通鋼板內固定組對骨膜及軟組織剝離過多，影響骨折愈合。MIPPO技術聯合LCP采用皮下隧道，不剝離骨膜，切口小，對軟組織破壞少，有利于骨折愈合。

術后并發癥：采用MIPPO技術聯合LCP組在3組中術后并發癥最少，與其他2組比較，差異有統計學意義。外固定架術后護理周期長，易出現釘道感染，固定針的松動[6]；切開復位普通鋼板內固定組對軟組織破壞較多，術后易出現皮膚壞死，需二期手術治療，鋼板固定強度有限，易出現鋼板斷裂。MIPPO技術聯合LCP創傷小，保護了局部軟組織，且固定強度大，大大減少了術后并發癥的出現。

綜上所述，MIPPO技術聯合LCP治療脛骨遠端骨折具有創傷小，操作簡便，有利于骨折愈合等優點，是治療脛骨遠端骨折的理想方法。

參考文獻：

[1]侯金永，于東升，楊茂清.間接復位微創鎖定接骨板固定治療脛腓骨下段螺旋形骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(4)：381-382.

[2]吳健強，王炳庚，徐興明，等.脛骨遠端內側型鎖定加壓鋼板微創治療脛骨遠端骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(2)：219-220.

[3]Weigel DP.Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(9)：1541-1551.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，1999：731-739.

[5]胡茂忠，范猛，井萬里，等.經皮LCP固定治療脛骨遠端骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，16(2)：135-137.

[6]李玉茂，謝曉勇，蔡奮忠，等.脛腓骨開放粉碎性骨折三種固定方法的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，23(10)：942-943.