張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折療效評(píng)價(jià)

陳芙蓉，王彥紅，付常見(jiàn)

(西山煤電公司古交礦區(qū)總醫(yī)院骨科，山西 古交 030200)

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，位于股四頭肌內(nèi)。它的功能是增加了股四頭肌腱的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，有助于股骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面的營(yíng)養(yǎng)供給，保護(hù)股骨髁免受外傷，并將股四頭肌腱的拉伸應(yīng)力傳導(dǎo)至髕腱。還通過(guò)增加伸膝裝置至膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸線(xiàn)的距離，改善了股四頭肌效能，增加了股四頭肌的力臂[1]。所以說(shuō)髕骨對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能很重要。髕骨骨折約占全身骨折的1.65%[2]，是由于受到直接暴力或者間接暴力而形成。目前認(rèn)為精確的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定及正確的早期康復(fù)鍛煉，是骨折良好預(yù)后的前提條件。自AO學(xué)派創(chuàng)建以來(lái)，采用克氏針及鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，療效顯著。筆者自2011年1月至2013年9月采用由新型的別針及鋼絲組成的張力帶治療32 例髕骨骨折，療效好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2011年1月至2013年9月，治療髕骨骨折32 例，均為新鮮骨折。受傷原因：摔傷14 例，車(chē)禍傷8 例，重物砸壓傷10 例。右側(cè)18 例，左側(cè)14。其中，伴韌帶損傷3 例，復(fù)合其他部位骨折傷6 例，Ⅰ度開(kāi)放性骨折2 例，骨折時(shí)間2 h～2 d不等。手術(shù)時(shí)間為傷后1.5 h～8 d，平均6 d。本組病例來(lái)院后，常規(guī)行X線(xiàn)片檢查及三維CT重建，以方便了解骨折形態(tài)及移位情況，為下步手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。筆者采用張力帶別針系統(tǒng)，它由金屬骨針及鋼絲組成，別針呈直型，由針尖、針體及針頭組成，針頭帶有孔，供鋼絲穿過(guò)，針頭與針尾處有一易斷點(diǎn)，在此處術(shù)中易于折斷。

1.2 治療方法 麻醉成功后，取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，驅(qū)血后使用止血帶止血，術(shù)區(qū)常規(guī)使用手術(shù)貼膜，術(shù)中使用長(zhǎng)方體的木墊，放于患肢小腿下方，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，取膝前正中直切口，逐層切開(kāi)皮下、淺筋膜，適當(dāng)用銳刀向兩側(cè)分離淺筋膜，之后用縫線(xiàn)縫合切口皮緣和兩側(cè)皮膚，方便術(shù)中顯露骨折端，去除肉芽組織以利于骨折解剖復(fù)位，去除細(xì)小的骨折碎屑，以防術(shù)后形成游離體。術(shù)中先了解骨折類(lèi)型及各骨折塊之間的關(guān)系，將較大的骨折塊先用復(fù)位鉗復(fù)位，較小的骨折塊復(fù)位后，用絲線(xiàn)縫合或者臨時(shí)復(fù)位鉗固定。復(fù)位滿(mǎn)意后將膝關(guān)節(jié)屈曲45°，于髕骨上緣進(jìn)針點(diǎn)小切口切開(kāi)股四頭肌腱，在切開(kāi)處順行由骨折近端向遠(yuǎn)端，先縱形平行穿入2根直徑1.5 mm的克氏針，之后拔出，再換用金屬骨針，進(jìn)的深度以針孔距離骨面5 mm為佳。隨后在針頭的孔中先穿入直徑1.0 mm的鋼絲，術(shù)中先借助腰麻穿刺針引導(dǎo)鋼絲緊貼髕骨骨質(zhì)，于金屬骨針的下方通過(guò)，先進(jìn)行環(huán)形內(nèi)固定；之后再選同樣的鋼絲，穿過(guò)針頭的孔緊貼髕骨骨質(zhì)，進(jìn)行“8”字形內(nèi)固定。之后用打孔器將張力帶別針的頭部推向骨質(zhì)，之后折斷針尾。最后在膝的外上象限處收緊鋼絲，剪短后折彎，埋于髕腱內(nèi)。對(duì)于術(shù)中較小的骨折塊，可用直徑1.5 mm的克氏針內(nèi)固定，并保留。固定成功后，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)固定是否牢靠及骨折有無(wú)微動(dòng)。術(shù)中透視見(jiàn)側(cè)位關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定滿(mǎn)意。最后剪短針尖，保留約5 mm的長(zhǎng)度。沖洗后，縫合髕骨骨膜及髕韌帶的擴(kuò)張部?？p合淺筋膜與皮膚，術(shù)中放置一橡皮條引流，無(wú)菌棉墊加壓包扎止血，停用止血帶，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后24 h內(nèi)切口換藥，同時(shí)拔出引流條。術(shù)后切口常規(guī)紅外線(xiàn)烤燈，預(yù)防切口脂肪液化及消腫治療，術(shù)后5 d內(nèi)，被動(dòng)墊膝，做股四頭肌腱等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后5 d，主動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)鍛煉，也可應(yīng)用CPM機(jī)輔助鍛煉。

2 結(jié) 果

本組32 例均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為10～12個(gè)月。所有患者術(shù)后切口無(wú)感染，一期愈合。術(shù)后骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，骨折均順利愈合，愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均3個(gè)月，未出現(xiàn)鋼絲滑脫和退針現(xiàn)象。采用陸裕樸等[3]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)疼痛，無(wú)肌肉萎縮，行動(dòng)自如，屈伸及下蹲無(wú)困難；良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無(wú)疼痛，輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差；可：有時(shí)疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無(wú)跛行，上下樓梯均不便；差：疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90°，上下樓和下蹲困難。本組優(yōu)25 例，良4 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率90.6%。筆者體會(huì)張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折有鋼絲不會(huì)滑脫、不會(huì)退針的特點(diǎn)，能早期功能鍛煉，后期骨折愈合好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 別針系統(tǒng)各組成部分

圖2 打孔器

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的正確選擇，是獲得良好復(fù)位的關(guān)鍵。手術(shù)入路有兩種，即“魚(yú)嘴樣”弧形切口和膝前正中直形切口。前者在以前常用，后因?yàn)榇饲锌诔？梢鹦g(shù)后組織黏連，不利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，目前很少采用；考慮到患者以后可能做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目前常采用縱形切口。

3.2 內(nèi)固定的選擇 傳統(tǒng)的克氏針及鋼絲張力帶固定后的缺點(diǎn)：a)肌腱及周?chē)能浗M織往往受到克氏針兩頭尖端的刺激形成假性滑囊炎，產(chǎn)生疼痛。b)術(shù)后膝關(guān)節(jié)鍛煉，克氏針容易松動(dòng)，鋼絲容易滑脫，致內(nèi)固定松動(dòng)，出現(xiàn)頂皮，致患者在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛，甚者出現(xiàn)骨折移位，手術(shù)失敗。以上這兩因素均影響患者的膝關(guān)節(jié)康復(fù)和功能，需要二次手術(shù)來(lái)解決，給患者帶來(lái)痛苦和不便。金屬骨針較傳統(tǒng)的克氏針，多了個(gè)圓形的頭，頭部有一個(gè)孔。這個(gè)孔很重要，它可通過(guò)雙道鋼絲，這樣金屬骨針和鋼絲可結(jié)合在一起，成為一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)有效的骨折復(fù)位，固定可靠，避免發(fā)生骨折移位，可明顯減少克氏針的松動(dòng)和退針情況的發(fā)生。隱蔽的圓形頭部設(shè)計(jì)將組織刺激減少到最低限度。

圖3 髕骨骨折術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片

圖4 張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片

3.3 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng) a)術(shù)中顯露骨折時(shí)，可以適當(dāng)切除部分骨膜。b)術(shù)中進(jìn)針的時(shí)候，進(jìn)的太深，針尾的孔未顯露充分，不方便鋼絲穿過(guò)；進(jìn)的太淺，穿過(guò)鋼絲之后，針尾露的太長(zhǎng)，再向下打壓金屬骨針，這樣鋼絲會(huì)卡壓股四頭肌腱，引起伸膝裝置損傷。c)術(shù)中穿入金屬骨針時(shí)，在冠狀面上盡量讓其在接近關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)處通過(guò)，這樣張力帶效果會(huì)更好。另外金屬骨針要平行關(guān)節(jié)面穿過(guò)，2根金屬骨針與髕骨中心距離盡量相等，這樣可以增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。d)穿入金屬骨針時(shí)，手指應(yīng)通過(guò)擴(kuò)張部間隙深入關(guān)節(jié)腔，觸摸并檢查髕骨后側(cè)關(guān)節(jié)面平整后再開(kāi)始穿針，僅僅依靠髕骨前面對(duì)位來(lái)判斷關(guān)節(jié)面平整是不可靠的[4]。e)術(shù)中一定要使鋼絲在針尖的下方通過(guò)，這樣內(nèi)固定才能起到真正的作用。f)術(shù)中借助腰麻穿刺針，可引導(dǎo)鋼絲并讓其緊貼髕骨骨質(zhì)通過(guò)。g)術(shù)中若骨折橫斷可單用鋼絲“8”字型內(nèi)固定，若骨折粉碎嚴(yán)重，可以多針內(nèi)固定或者絲線(xiàn)縫合骨折碎塊，也可先加用鋼絲環(huán)形內(nèi)固定，之后再“8”字型鋼絲內(nèi)固定。h)術(shù)中一定要加強(qiáng)對(duì)髕骨前方骨膜及兩側(cè)髕韌帶的的縫合修補(bǔ)，這樣有助于骨折的愈合及骨折的穩(wěn)定。

3.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后越早鍛煉，發(fā)生黏連的可能性就越小。但早期功能鍛煉必須在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的條件下進(jìn)行。我組病例在術(shù)后第2天即開(kāi)始被動(dòng)墊起屈曲膝關(guān)節(jié)，逐日墊高，同時(shí)做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，若復(fù)位固定滿(mǎn)意，內(nèi)固定牢靠時(shí)，于術(shù)后5 d開(kāi)始主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)鍛煉，然后逐漸部分負(fù)重，這一期間也可使用CPM機(jī)輔助鍛煉；若骨折粉碎，術(shù)后制動(dòng)3～4周，待初步有骨痂連接時(shí)，再膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。按陸裕樸評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，效果滿(mǎn)意。綜上所述，髕骨骨折的治療比較困難，使用張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有鋼絲不會(huì)滑脫、不會(huì)退針的特點(diǎn)，后期骨折愈合好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，是值得推廣的一種手術(shù)方法。

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