后路傷椎椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折的臨床分析

楊顯泉，宋光虎，黨興元，楊慶軍

(湖北省谷城縣人民醫院骨科，湖北 谷城 441700)

胸腰椎骨折是常見的高能量脊柱損傷，患者常伴有脊柱移位、不穩定和神經受損，及時且有效的治療能夠明顯改善患者的生活質量[1]。外科手術能夠解除脊髓神經壓迫，恢復脊柱正常解剖結構及生理功能，是治療胸腰椎骨折的有效方法。自2008年6月至2012年3月我院采用經后路傷椎椎弓根植骨內固定治療方法，對住院治療的62 例伴有神經損傷癥狀的胸腰椎骨折患者進行手術治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62 例，其中男42 例，女20 例；年齡21～58 歲，平均42.3 歲。受傷原因：墜落傷33 例，車禍傷19 例，壓砸傷10 例；受傷部位：T102 例，T117 例，T1218 例，L116 例，L210 例，L36 例，L43 例；Denis分類：爆裂型36 例，壓縮型12 例，屈曲分離型8 例，骨折脫位型6 例；Frankel分級：A級8 例，B級14 例，C級22 例，D級18 例。所有病例術前行X線及CT檢查確定骨折類型及椎管占位程度。患者受傷至手術的時間為4 h～9 d，平均5.3 d。

1.2 手術方法 患者俯臥位，全身麻醉，C型臂X線機準確定位骨折的椎體節段。后入路以傷椎為中心作切口，顯露傷椎椎體、上下關節突及橫突。C型臂X線機透視下確定傷椎及上下椎弓根進釘位置，鉆孔并置人4枚大小、長度合適的椎弓根螺釘，將內固定棒置入釘槽中，椎弓根撐開器撐開骨折復位。根據患者骨折的具體情況行減壓術，對一側損傷者行一側椎板切除減壓，完全性神經損傷者行雙側椎板切除椎管環型減壓。在傷椎椎弓根處打孔，深度約為4 cm左右，并擴大直徑約7 mm左右。用探子探測椎弓根周圍有無破裂后，行壓縮椎體撬撥復位，證實復位良好后插入植骨漏斗，用自體髂骨制成的骨粒填塞入椎體前中部并壓實，邊填塞邊退出至拔出植骨漏斗，用骨蠟封閉椎孔，最后行橫突間或后外側的植骨融合。C型臂X線機透視內固定物位置良好后，沖洗創面，置負壓引流管，逐層縫合切口，術后48～72 h拔管，內固定物于術后12個月左右取出。

1.3 療效評估 所有患者拍攝脊柱正側位X線片和CT片，測量術前、術后2周、術后18個月時傷椎前后緣高度及Cobb角，對術前、術后2周、術后18個月時的神經功能進行Frankel分級。

1.4 統計學處理 所有數據經SPSS 17.0統計學軟件進行分析，對術前、術后2周、術后18個月的數據進行方差分析處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后隨訪12～24個月，平均18個月。術后檢查結果顯示，所有患者脊柱外形正常，椎體內骨性愈合良好，脊髓受壓解除，未見螺釘、螺帽松動，未見斷釘斷棒現象。術后2周及術后18個月椎體前緣、后緣高度較術前均有明顯增加，Cobb角較術前明顯變小，差異有統計學意義(P<0.05)；術后18個月椎體前緣、后緣高度較術后2周略有喪失，Cobb角略有增加，但無統計學意義(P>0.05)，見表1。采用Franke1分級標準評價神經恢復狀況，8 例A級患者，5 例神經功能無恢復，1 例恢復至B級，1 例恢復至C級，1 例恢復至D級；14 例B級患者，4 例恢復至C級，8 例恢復至D級，2 例恢復至E級；22 例C級患者中，7 例恢復至D級，15 例恢復至E級；18 例D級患者均恢復正常，見表2。

表1 62 例胸腰椎骨折患者傷椎前緣、后緣高度及Cobb角測量值變化情況

表2 62 例胸腰椎骨折患者Franke1分級變化情況(例)

3 討 論

高能量損傷是胸腰椎骨折的主要致傷因素，如車禍、高空墜落、摔傷等，嚴重的胸腰椎骨折常伴有脊髓神經損傷和脊柱失穩，需進行手術治療。手術的目的是盡早地解除脊髓神經的壓迫，擴大椎管的有效容積，恢復正常脊柱序列，重建脊柱穩定性和生理彎曲。目前胸腰椎骨折的治療方法有很多，但如何選擇正確的手術方式尚無統一的標準。

胸腰椎骨折常見的入路類型包括經前入路、經后入路及椎旁肌間隙入路[2]。前入路方式雖然可直接解除脊髓前方的壓迫物，避免了骨折處脊髓的再損傷，但存在入路解剖復雜，手術的創傷大，技術要求較高，且對于多節段椎體受累或骨折椎體間跳躍間隔大，前入路方式不易同時進行有效的內固定[3]。椎旁肌間隙入路屬于改良術式，最早由Wiltse等于1968年提出，經多裂肌和最長肌的間隙入路，避免了椎旁肌的剝離，能夠降低術中出血量，減輕椎旁軟組織損傷，保護支配多裂肌的神經，明顯減少了椎旁肌退變和術后腰背痛的發生，但其只能適用于無需減壓的患者，對于伴有神經損傷的患者，減壓是必需的[4]。后路手術具有入路解剖學簡單，可同時進行減壓、植骨、并行有效的內固定，最大程度上恢復了脊柱的生理彎曲。本組62 例患者均伴有不同程度神經損傷癥狀，選擇后入路方式可最大程度的減少手術創傷，可同時行椎板減壓、傷椎內固定和經椎弓根植骨。后入路方式的缺點是術中需剝離椎旁肌肉暴露椎弓根螺釘進釘點，相較于椎旁肌間隙入路，手術時間較長，術中出血較多，且腰動脈后支的降肌支和脊神經后內側支易受損傷，是術后慢性腰痛的主要原因[5]。因此，關于手術入路的選擇，要根據患者的具體情況及術者的熟練程度進行選擇。

椎弓根內固定系統治療胸腰椎骨折是目前常用的一種手術方式，對于不穩定的胸腰椎骨折，采用椎弓根內固定系統可以保持脊柱的穩定性，利于早期活動，恢復其神經功能且能夠減少并發癥的發生[6]。生物力學研究表明，短節段椎弓根釘棒內固定撐開、加壓作用力能夠提供三維矯正和固定，但椎弓根螺釘內固定系統僅在骨折早期起固定和支撐作用，要建立脊柱的長期穩定要依靠椎體自身生物力學性能的重建。嚴重的椎體骨折常伴有椎體內松質骨壓縮、骨小梁的破壞、椎間盤及終板的破裂并壓入椎體內，椎弓根內固定復位后傷椎高度雖然得到恢復，但椎體內的松質骨、骨小梁未有效恢復，形成“空蛋殼”，術后愈合過程中，纖維結締組織填充空殼，不能形成完全骨性愈合，椎體的抗壓能力差，容易造成椎體塌陷[7]。經傷椎椎弓根向椎體內植骨，可使復位后的椎體內空隙得到有效填充，充分保證前中柱的植骨量，重建并恢復前中柱的穩定性，能夠有效的促進骨性愈合。謝克恭等[8]對52 例胸腰椎骨折患者行椎弓根內固定術和經傷椎椎弓根植骨，平均隨訪14.8個月，結果顯示，傷椎高度和后凸Cobb角明顯恢復，內固定無斷裂，未見感染及神經癥狀加重等嚴重并發癥發生。

本研究對伴有神經癥狀的胸腰椎骨折患者采用內固定后經傷椎椎弓根植骨，取得滿意效果。我們認為，經后路傷椎椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折，具有良好的視野，能夠充分減壓，改善神經損傷癥狀，術后隨訪未見嚴重并發癥的發生，預后良好，是治療該類患者的良好術式。

參考文獻：

[1]周樹權，蔣勁松.經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折的療效分析[J].中國醫藥導報，2012，9(19)：65-69.

[2]易松敏.不同手術入路方式治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察[J].中國當代醫藥，2012，19(3)：27-29.

[3]吳錦春，何斌，鞠冀東.后路椎弓根釘治療伴有脊髓損傷的多節段胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(6)：495-497.

[4]梁天龍，蔣禮源，鄭小春，等.經椎旁肌間隙入路傷椎植骨內固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，18(14)：1212-1214.

[5]張文捷，張亮，趙春明.經椎旁肌間隙入路治療胸腰椎骨折[J].脊柱外科雜志，2011，9(2)：98-101.

[6]周其璋，劉永恒，梁必如.經椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折的臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(4)：283-284.

[7]李治國，陳志東，馬治國，等.經椎弓根傷椎內植骨內固定治療胸腰椎骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(9)：670-672.

[8]謝克恭，唐毓金，潘生才.經傷椎椎弓根椎體內植骨內固定治療胸腰椎骨折52例的療效分析[J].廣西醫學，2010，32(9)：1106-1108.