應用器械復位手術治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關節內骨折

張云峰，段洪，邵標，李盛杰，李興偉，耿承奎，聶邦旭，賀云，余林薪，蔡國鋒

(昆明醫科大學附屬甘美醫院，昆明市第一人民醫院骨科足踝組，云南 昆明 650011)

跟骨骨折約占跗骨骨折70%，其中3/4為關節內骨折，若處理不當，創傷性關節炎的發生率高，是目前足踝外科的一大難題。手術治療SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關節內骨折是獲得良好治療效果的唯一方法，而解剖復位跟骨各關節面，恢復Bohler、Gissane角及跟骨的長度、寬度和高度并獲得穩定內固定是治療的關鍵。2007年3月至2013年3月，手術治療并獲隨訪的跟骨骨折68 例76足，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68 例76足，男51 例，女17 例；年齡19～54 歲，平均39.7 歲。其中57 例為高處墜落傷，11 例為車鍋傷。根據Sanders分型，Ⅲ型44足，Ⅳ型32足。合并胸腰椎骨折11 例，橈骨遠端骨折5 例，骨盆或髖臼骨折3 例。本組病例均為閉合損傷。手術時間為受傷后0～17 d，平均8.5 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均攝跟骨側位、軸位X線片，行CT冠狀位、軸位平掃。根據患者全身情況及軟組織腫脹程度、皮膚條件等情況急診或擇期手術治療。

1.2.2 手術方法 本組患者均采用外側延長“L”形切口，其中2 例附加內側切口固定載距突骨塊，選用跟骨外側解剖型鈦合金鎖定鋼板。采用硬膜外或全身麻醉，單側跟骨采用側臥位，切口自跟腱與腓骨長短肌之間下行經足背皮膚與足底皮膚相交處至第5跖骨基底部后方1 cm處，切開皮膚與皮下組織直達跟骨，結扎小隱靜脈分支，保護腓腸外側皮神經，銳性分離掀起皮瓣，在腱鞘外側深面顯露游離腓骨長短肌腱，暴露跟骨外側壁，向前銳性分離顯露跟骰關節，向上銳性分離，切斷跟腓韌帶顯露距下關節，分別于外踝下、距骨及骰骨處置入l枚克氏針，折彎阻擋皮瓣，以“不接觸技術”暴露距下關節面。用斯氏針鉆入跟骨結節并向后下方牽引，后關節面撬起，直視下復位后關節面骨折塊，跟骨外側壁安放塑形后的跟骨解剖型鋼板，將其貼附于跟骨外側壁；而內側壁及載距突部皮膚墊沙條保護，用骨盆復位鉗夾持安放的解剖鋼板及內側壁皮膚處沙條墊，助手用斯氏針向后下方牽引跟骨結節，依據CT冠狀位、軸位顯示骨折塊移位情況，逐一進行復位。術者緩緩加壓收緊骨盆復位鉗，至跟骨內外側壁瘦身1～2 cm不等，部分移位骨折塊需加用頂錐擠壓，恢復跟骨寬度及高度，復位內側壁骨折塊，矯正內翻畸形，恢復Bohler及Gissane角。C型臂透視跟骨正位、軸位、側位復位滿意，分別自跟骨前部、結節部及載距突選擇合適的螺釘圍跟骨固定骨折。載距突螺釘需經鋼板，通過后關節面下方骨塊固定至載距突。根據骨質缺損情況植骨或不植骨，全層縫合皮瓣，放置膠片引流。

1.2.3 術后處理 術后患足棉墊加壓均勻包扎，抬高患肢，常規使用抗生素24～48 h，引流條術后48 h拔出，給予甘露醇脫水消腫3～5 d，術后3 d開始囑患者小范圍屈伸踝關節，術后3～4周切口拆線，4～6周后患肢部分負重，12周攝片復查待骨折愈合后完全負重行走。

2.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件，術前與術后在X線片上測得的Bohler角和Gissane角跟骨高度寬度及Maryland足部評分采用非參數檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間為6～72個月，平均34個月，術后3個月余骨折均愈合，跟骨高度、寬度、Bohler角和Gissane角均較術前明顯改善(P<0.05)，1 例出現足背外側感覺減退，3個月后恢復感覺，2 例切口延遲愈合，經3周換藥后愈合。按Maryland評分標準[1]評定，優38足，良30足，可8足，優良率89.4%。Ⅲ型(90±8)分，Ⅳ型(88±7)分(見表1)。

表1 術前術后Bohler角、Gissane角、跟骨高度寬度變化及Maryland評分比較

典型病例為一32 歲女性患者，高空墜落傷致“雙足跟骨閉合粉碎骨折”。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前右足側位斜位X線片示跟骨解剖高度丟失嚴重

3 討 論

3.1 手術治療的必要性 跟骨骨折導致跟骨長度縮短、寬度增加、高度降低，距下關節不平整，跟骨軸側向成角。這將造成足弓塌陷，影響足的整體外形和力學穩定，形成創傷性扁平足。正確恢復跟骨的解剖形態是避免造成這種不良后果的基礎，筆者認為即使再嚴重的跟骨粉碎骨折，也應該恢復跟骨的解剖形態，即便后期出現距下關節創傷性關節炎，對其融合在正常解剖位置也有很大幫助。吳志軍等[2]認為切開復位是治療跟骨關節內骨折的最佳方案。

圖2 術后右足側位軸位X線片示跟骨解剖高度寬度恢復滿意

3.2 手術時機 跟骨骨折時，伴有軟組織損傷，早期腫脹較明顯，給予冰敷、甘露醇脫水消腫，抬高患肢，待局部皮膚出現皺褶時方可手術。一般選擇傷后7～10 d，此時骨折端周圍軟組織腫脹大部消退，足跟及周圍破壞的微血管得到再生，可顯著降低皮瓣壞死發生率[3]。

圖3 術前左足側位斜位X線片示跟骨解剖高度寬度丟失嚴重

圖4 術后左足側位軸位X線片示跟骨解剖高度寬度恢復滿意

圖5 術前雙足軸位CT平掃示跟骨 解剖高度寬度丟失嚴重

圖6 術后雙足軸位CT平掃示跟骨 解剖高度寬度丟失嚴重

3.3 術中操作要點 跟骨骨折后，關節面臺階超過2 mm即有可能造成距下關節創傷性關節炎[4]。我們采用以下方法，明顯提高臨床療效：a)先行距下關節復位，通過跟骨結節橫穿1枚鋼針牽引并下壓糾正跟骨內外翻畸形，恢復B?hler角及Gissane角；b)用骨盆復位鉗夾持安放的解剖型鋼板及內側壁皮膚處沙條墊，依據CT冠狀位、軸位各骨折塊移位情況，逐一加壓收緊復位鉗1～2 cm不等，部分移位骨折塊需加用頂錐擠壓復位外側壁骨塊；c)俞光榮等[5]認為，跟骨骨折鋼板應滿足三點固定，即載距突、跟骨前突、跟骨結節部應有經鋼板的螺釘固定。

3.4 并發癥的預防 感染、皮緣壞死和延遲愈合，是術后常見而棘手的并發癥[6]。筆者體會以下幾點可降低并發癥：a)跟骨外側“L”形切口要足夠長；b)刀直切至骨膜，形成全厚皮瓣，禁皮下分離；c)采用外踝、骰骨及距骨鉆入3枚鋼針以“不接觸技術”掀起整塊外側皮瓣；d)切口放橡皮條引流，以免積血壓迫皮瓣，并發感染和壞死；e)術后鼓勵患者“早活動，晚負重”[7]，可促進皮瓣微循環重建，同時避免關節僵硬甚至強直。

4.5 骨缺損處理 跟骨骨折術中是否需要植骨還有爭議。Rammeh等[8]認為跟骨松質骨有較強的再生能力，除非骨質缺損過大并導致復位后骨折塊不穩定(通常占20%～50%)，一般不需要常規植骨。Thordarson等[9]認為關節面骨折復位后殘留的骨缺損術后8周可由自體骨生長填充，植骨沒有明顯優越性。陳華等[10]認為跟骨塌陷性骨折在關節面解剖復位后往往殘留一個大的骨缺損區，殘余空腔植骨對維持解剖復位和減少術后復位丟失均有明顯效果。作者認為，植入的骨塊不穩定，妨礙距下關節面的復位，且跟骨為松質骨，本身有較強的愈合能力，除嚴重骨缺損外，一般無需植骨。

總之，SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨關節內骨折是一種處理上較為棘手的骨折，術中復位的關鍵是用骨盆復位鉗和頂錐逐一擠壓復位CT片上各移位骨折塊，載距突、跟骨前突、跟骨結節部應有經鋼板的螺釘固定，術后早期功能鍛煉可降低并發癥的發生率。

參考文獻：

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[10]陳華，唐佩福，梁向黨，等.Osteoset 人工骨加內固定治療跟骨骨折療效分析[J].中國矯形外科雜志，2008，16(10)：728-730.