應用高頻微創手術系統治療腰椎間盤突出癥

秦海江，張永戰，尹利強，蔡向偉，張建，李晉惠

(山西省晉城市人民醫院骨二科，山西 晉城 048000)

高頻微創手術系統是Yeung在其15年脊柱內窺鏡工作基礎上于2007年創立的微創脊柱手術通道系統。它采用比通常脊柱內窺鏡的工作通道(6.3～8.0 mm)更加細小的工作通道(直徑3 mm)，借助術中X線影像的引導，將手術器械置入目標節段的安全三角區內，在一次手術中整合髓核摘除、射頻消融和纖維環成型三種技術操作，從而形成所謂的“三合一”技術(如結合術中灌洗，也可稱為“四合一”技術)，因此又被人稱為“無鏡下視野的楊氏鏡”。由于此系統安全簡便，易于掌握，學習曲線短，有望在治療包容性椎間盤突出癥中發揮積極作用?，F對2012年3月至2013年1月采用高頻微創手術系統治療的21 例腰椎間盤突出癥患者的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21 例，男14 例，女7 例；年齡32～55 歲，平均37.5 歲。單節段15 例，雙節段6 例，L4～514節，L5S113節。病例納入標準：病程在6個月以上，保守治療無明顯療效，下肢疼痛較腰痛重，有明顯神經根壓迫癥狀、體征，MRI或CT證實有影像學改變。排除標準：中重度椎間盤突出或脫出，側隱窩或椎管有狹窄，腰椎不穩定。

1.2 器械與設備 SURGI-MAX雙頻射頻機，Ellman觸發式可屈曲雙極射頻電極，髓核鉗及擴張通道系統(穿刺針、導絲、環形切割器、工作通道)。

1.3 手術步驟 患者取俯臥位。a)定位：沿棘突連線在背側體表面作一條后正中縱行線，在C型臂X線機側位透視下，畫一條經椎間隙中點平行于椎間隙的直線，棘突旁開12 cm和后正中縱行線畫一條平行線，兩線交點為穿刺點。根據患者胖瘦體型及病變椎間隙節段對具體長度予以適當調整，Yeung和Tsou[1]描述較詳細。b)穿刺：確定穿刺點后以0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉，針道方向與冠狀面成20°～30°夾角，將18號脊柱穿刺針經安全三角在C型臂X線機透視引導下穿入病變椎間盤內，位置滿意后取出針芯。c)椎間盤內造影：注入碘海醇和滅菌的亞甲藍9︰1混合溶液約2 mL，經穿刺針椎間盤內導入細長導絲，然后拔出穿刺針。d)置入工作通道：將頭端呈錐形的擴張器及工作通道沿導絲推進，置入椎間盤內，C型臂X線機透視進入位置滿意后取出導絲及擴張器，固定工作通道。e)鉗取髓核組織：用長柄髓核鉗咬除藍染的退變髓核組織。f)雙極射頻髓核消融、纖維環成形：應用Surgi-Max系統可控制射頻發生裝置，采用愛爾曼獨特設計的可屈伸和轉向的雙極射頻電極，經工作通道進入髓核內部，進行髓核消融和纖維環成形。g)沖洗：術畢用生理鹽水經工作通道反復沖洗椎間隙，直到沖洗液清亮。取出工作通道，皮下縫合1～2針即可。

1.4 術后處理 術后次日可戴腰圍下床活動，靜脈滴注或口服抗生素1 d防治感染，口服非甾體類消炎止痛藥3～7 d，術后3周內以臥床休息為主，下床活動每次不超過15 min，一天4～5次，術后6周內應避免久坐、久站，腰部劇烈活動等。

1.5 隨訪情況及療效評價指標 全部患者于術后2～3 d出院，術前與術后2～3 d采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對其腰痛及下肢疼痛癥狀進行評估。術后3個月、6個月定期門診復查，末次隨訪門診或電話隨訪。隨訪內容包括腰痛VAS評分、下肢疼痛VAS評分及末次隨訪Macnab評分。療效評價標準：腰痛、下肢痛VAS評分(0～10分)，0分無痛；3分以下有輕微疼痛，能忍受；4～6分疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分疼痛劇烈，難以忍受。Macnab評分系統[2]，優：無痛，活動無限制；良：偶爾出現腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會出現間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需要進一步手術治療。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間30～55 min，平均46 min，術中出血量1～5 mL，全部采用局麻。術前、術后2～3 d、3個月、6個月及末次隨訪時的腰痛、下肢痛VAS評分見表1。末次隨訪按照Macnab標準評定，優8 例，良10 例，可3 例，優良率為85.7%。

表1 21 例患者手術前后腰痛及腿痛VAS評分分)

3 討 論

高頻微創手術系統治療腰椎間盤突出癥是近年來國內開展的一項新技術，目前相關報道較少。和傳統開放手術及射頻、激光、等離子、臭氧、尿激酶等微創介入治療方法相比有以下特點：a)創傷小，僅3 mm的手術切口，手術入路是通過擴張通道擴開，對韌帶、椎板等結構不造成損傷。b)手術切除效果直接，專用髓核鉗通過工作通道咬除退變髓核及炎性組織，降低椎間盤內壓力，減少對神經末梢的刺激，同時為纖維環的收縮創造條件。c)手術局部麻醉，術中可以和患者互動，避免損傷神經，損傷血管機會少，術后感染、血栓等并發癥發生率低，本組病例無一例術后并發癥，手術安全性高。d)此技術最后經工作通道對椎間盤用生理鹽水反復沖洗，可以進一步將大部分殘留的碎屑及炎性介質沖出，同時防止熱凝治療的副產物在椎間盤內聚集，可減輕 神經周圍的炎癥反應[3]。e)術后恢復時間短，次日即可下地活動，減少了長時間臥床的痛苦，較開放手術能較早地恢復正常生活。f)治療腰椎間盤突出癥遵循階梯治療的原則，應用高頻微創手術系統給患者多了一種選擇，給醫師于保守和手術治療之間增加了一種治療手段，使腰椎間盤突出癥的治療更加科學、合理，即便療效不滿意也不影響下一步的開放手術。

具有專利權的可屈曲雙極射頻有以下特點：a)低溫安全，其組織界面的毀損與“冷切割刀”相似，用加強模式射頻電極對髓核及炎性組織進行消融最高溫41℃，用電凝模式止血、封閉撕裂的纖維環，最高溫32.5℃，對周圍神經組織等影響小。b)應用觸發可控制雙極頻射頻，通過射頻消融可以進一步降低椎間盤內壓力[4]，減輕對神經的刺激。

高頻微創手術系統操作的安全性：相對于脊柱內窺鏡6.3～8 mm工作通道來說，外徑3 mm的工作通道管徑更細，增加了安全性和可操作性，相對經皮內窺鏡手術來講學習曲線較短，技術易掌握，易在基層醫院推廣。

應用高頻微創手術系統治療包容性腰椎間盤突出癥是真正意義的外科微創，同時將外科技術和先進的電波技術有效結合，兩種技術相互補充，可進一步提高臨床療效。本組病例術后近期隨訪療效優良率達85.7%。

本組患者取得良好療效的關鍵首先是嚴格掌握手術適應證，所有病例均為包容性椎間盤突出，對于重度椎間盤突出、髓核游離以及伴有明顯側隱窩狹窄者則應列為手術禁忌，其次是正確掌握穿刺路徑和射頻技術。

綜上所述，高頻微創手術系統為治療包容性椎間盤突出癥階梯治療提供了一個全新選擇，該技術學習曲線較平緩、手術操作相對簡單、安全可控、創傷小。在嚴格掌握手術適應證和射頻技術的情況下短期隨訪臨床療滿意，其遠期療效有待于進一步觀察。

參考文獻：

[1]Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation.Surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases[J].Spine，2002，27(7)：722-731.

[2]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am)，1971，53(5)：891-903.

[3]Zbang Y，kerns JM，Anderson DG，elal.sensory neurons and fibers from multiple spinal cord levels innervale therabbit lumbar disc[J].Am J Phys Med Rehabil，2006，85(11)：865-871.

[4]Chen YC，lee SH，Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers[J].Spine，2003，28(7)：661-665.